...com asas, pelo mundo...: novembro 2021

O que é pensamento repetitivo?

Segerstrom, Stanton, Alden e Shortridge (2003, p. 3) definiram o pensamento repetitivo (RT) como o "processo de pensar atentamente, repetidamente ou frequentemente sobre si mesmo e seu mundo", e propuseram que formava "o núcleo de uma série de modelos diferentes de ajuste e desajuste”. RT é um processo comum a vários construtos importantes nos domínios da psicopatologia e da autorregulação, incluindo preocupação, ruminação, processamento emocional e processamento cognitivo. O RT tem consequências construtivas e não construtivas para a cognição e emoção, com ruminação e preocupação implicadas na exacerbação do afeto negativo e na manutenção de transtornos psiquiátricos, mas com RT também implicada na resolução de problemas e recuperação de eventos perturbadores (Watkins, 2008). Este capítulo revisa as evidências relativas à relação do RT com a emoção e cognição associada, considera seu papel na psicopatologia, examina os processos que podem apoiar o desenvolvimento e a manutenção do RT e termina com os desenvolvimentos recentes do tratamento.

As formas do RT mais estudadas no campo clínico são a ruminação e a preocupação. Ruminação depressiva é definida como "foco passivo e repetitivo nos sintomas de angústia e nas circunstâncias que cercam esses sintomas" (Nolen- Hoeksema, McBride, e Larson, 1997, p. 855). A teoria dos estilos de resposta (RST; Nolen-Hoeksema, 1991; Nolen-Hoeksema, Wisco, e Lyubomirsky, 2008) hipotetizou e encontrou evidências empíricas de apoio de que a ruminação depressiva é um estilo de resposta particular ao humor deprimido, que está causalmente implicado no início e manutenção da depressão. No estudo da ansiedade social, a ruminação pós-evento (“processamento pós-evento”, “pensamento pós-morte”) foi definida como "pensamentos repetitivos sobre experiências subjetivas durante uma interação social recente, incluindo autoavaliações e avaliações externas de parceiros e outros detalhes envolvendo o evento” (Kashdan e Roberts, 2007, p. 286). A ruminação pós-evento tem a hipótese de contribuir para o desenvolvimento e manutenção da ansiedade social (Clark e Wells, 1995; Rapee e Heimberg, 1997).

No entanto, a ruminação foi conceituada de forma mais ampla e não necessariamente apenas como um processo patológico: Martin e Tesser (1996, p. 7) definiram a ruminação como “uma classe de pensamentos conscientes que giram em torno de um tema instrumental comum e que se repetem na ausência de demandas ambientais imediatas que exijam os pensamentos”. Dentro dessa conceituação, ruminação é o RT sobre um tema relacionado a objetivos e preocupações pessoais não resolvidos, que podem ter consequências construtivas ou não, dependendo se o RT ajuda ou atrapalha o progresso em direção à meta não atingida que desencadeou a ruminação. Consistente com os efeitos adaptativos potenciais do RT, relatos de processamento cognitivo propõem que o RT sobre um evento perturbador é parte do processo de resolver a discrepância entre o evento estressante e as crenças centrais, a fim de trabalhar, dar sentido e integrar ou perturbar a experiência em nossas crenças e suposições sobre o mundo (Greenberg, 1995; Watkins, 2008).

A preocupação é definida como "uma cadeia de pensamentos e imagens, carregada de afeto negativamente e relativamente incontrolável" e como "uma tentativa de se envolver na resolução de problemas mentais em uma questão cujo resultado é incerto, mas contém a possibilidade de um ou mais resultados mais negativos” (Borkovec, Robinson, Pruzinsky, e Depree, 1983, p. 9). A preocupação normalmente envolve RT sobre potencial ameaça futura, catástrofes imaginadas, incertezas e riscos (ex., “E se eles tiverem um acidente?”). É conceituado como uma tentativa de evitar eventos negativos, preparar-se para o pior e resolver problemas e está ligado a resultados não construtivos que incluem aumento do afeto negativo (ansiedade, depressão), interferência na função cognitiva e interrupções no processo fisiológico (Borkovec, Ray, e Stöber, 1998). A preocupação crônica com uma série de problemas é um componente definidor do transtorno de ansiedade generalizada (GAD; American Psychiatric Association, 2000). No entanto, a preocupação também pode servir a funções construtivas quando é objetiva, controlável e breve (Tallis e Eysenck, 1994), incluindo direcionar a atenção para um problema que requer prioridade imediata, alertando para potenciais ameaças não resolvidas e preparando um indivíduo para as dificuldades através da adoção de comportamento adaptativo (ex., estudar para um exame).

Assim, a hipótese é que o RT esteja envolvida na manutenção de distúrbios emocionais (ex., depressão maior, transtorno da ansiedade generalizada (SAD), ansiedade social), mas também tem a hipótese de ter consequências potencialmente construtivas com relação à recuperação de eventos emocionais perturbadores, planejamento e resolução de problemas. Compreender as consequências emocionais diferenciais do RT é uma questão-chave abordada posteriormente neste capítulo.

Há um debate se diferentes conceitualizações do RT refletem processos distintos, mas relacionados (ex., Papageorgiou e Wells, 1999) ou se refletem o mesmo processo subjacente aplicado a diferentes conteúdos específicos de transtorno (Segerstrom, Tsao, Alden, e Craske, 2000; Watkins, 2008), especialmente para preocupação e ruminação. Esses construtos são altamente relacionados: Normalmente há uma alta correlação (.6 - .7) entre as medidas do questionário padronizado de preocupação e ruminação (Penn State Worry Questionnaire [PSWQ] versus Questionário de Estilos de Resposta [RSQ], respectivamente). Além disso, a modelagem de equações estruturais descobre que essas medidas são carregadas em um fator comum e que ambas as formas do RT são similarmente relacionadas a sintomas de ansiedade e depressão (Fresco, Frankel, Mennin, Turk, e Heimberg, 2002; Segerstrom et al., 2000). Além disso, quando os indivíduos avaliaram exemplos pessoais de preocupação e ruminação em múltiplas dimensões cognitivas, poucas diferenças foram encontradas (Papageorgiou e Wells, 1999; Watkins, 2004b; Watkins, Molds, e Mackintosh, 2005), além de preocupação e ruminação predominantemente focado no futuro e no passado, respectivamente. Existem efeitos semelhantes de manipulação experimental da preocupação versus ruminação, com classificações crescentes de ansiedade e depressão, em relação às condições de controle (ex., Blagden e Craske, 1996; McLaughlin, Borkovec, e Sibrava, 2007). Assim, a evidência convergente indica semelhanças consideráveis entre os processos e consequências da preocupação e ruminação. Embora precisemos ser cautelosos ao chegar a uma conclusão definitiva, o relato mais parcimonioso consistente com a evidência é que a preocupação e a ruminação compartilham um processo comum do RT subjacente que difere em conteúdo específico. Este relato é consistente com modelos baseados em metas do RT (ex., Martin e Tesser, 1989, 1996), que propõem que RT ocorre em resposta a uma meta não atingida ou não resolvida e persiste até que a meta seja atingida ou abandonada, com o conteúdo do pensamento dependendo do objetivo não resolvido. Assim, a preocupação pode ser desencadeada por objetivos não resolvidos relacionados à ameaça e focados no futuro, enquanto a ruminação depressiva pode ser desencadeada por objetivos não resolvidos relacionados à autoidentidade e focados no passado.

RT e emoção: consequências afetivas e cognitivas do RT

O RT tem consequências diretas significativas no humor e na emoção, bem como nos padrões de cognição associados ao início, manutenção ou recuperação de respostas emocionais, como atribuição, avaliação, recuperação da memória e resolução de problemas (para revisões detalhadas, ver Nolen-Hoeksema et al., 2008; Watkins, 2008). As principais consequências do RT são (1) exacerbação de estados emocionais, como ansiedade e depressão; (2) elaboração e polarização do conteúdo do pensamento que é o foco do TR; (3) influência sobre a resolução de problemas, planejamento e ação instrumental associada. Esses efeitos do RT podem resultar em consequências construtivas ou não construtivas, dependendo da valência do conteúdo do pensamento dentro do RT, do contexto intrapessoal e situacional em que ocorre o RT e do modo de processamento adotado durante o RT (Watkins, 2008; consulte também a Tabela 21.1). O RT pode melhorar/intensificar um humor negativo ou exacerbar um humor positivo, dependendo do foco do RT (Lyubomirsky e Nolen-Hoeksema, 1995). O RT pode melhorar ou prejudicar a resolução efetiva de problemas sociais (Watkins e Baracaia, 2002; Watkins e Molds, 2005a). Esta seção examina cada uma dessas consequências-chave do RT e analisa os fatores que moderam o resultado, com referência a estudos experimentais.

RT como amplificador: amplificação do humor e elaboração da cognição

A principal ação do RT com relação ao afeto é aumentar, amplificar, prolongar e exacerbar os estados de humor existentes, bem como elaborar a cognição congruente associada com o humor. A hipótese do RT é amplificar a relação recíproca entre cognição e estado de humor, por exemplo, em que o humor negativo aumenta a acessibilidade da cognição negativa, que por sua vez, alimenta o humor negativo (Ciesla e Roberts, 2008; Nolen-Hoeksema, 1991; Teasdale, 1983, 1988). O RT amplifica essa relação recíproca entre cognição e humor aumentando o autofoco, o que torna tanto o humor quanto a cognição mais salientes, e é demonstrado que amplifica o efeito do humor negativo no pensamento (Ingram, 1990; Pyszczynski e Greenberg, 1987) e de pensamentos negativos sobre o humor (Mor e Winquist, 2002). Além disso, RT serve para focar a atenção na discrepância entre o objetivo desejado e a situação real, tornando a discrepância não resolvida mais saliente, perpetuando a questão não resolvida e exacerbando o afeto negativo. O RT elabora, polariza e consolida ainda mais as cognições nas quais está focada, com um processamento tão extenso que leva a uma maior congruência de humor na cognição (ver Forgas e Koch, Capítulo 13, neste Manual). Esse processo de amplificação do RT exacerba e prolonga os estados de humor existentes e melhora a cognição congruente com o humor.

TABELA 21.1. Principais classes do RT classificadas por valência, contexto e nível de construção

Classe do RT	Valência	Contexto	Interpre-tação	Conse-quência

Ruminação depressiva	–	–	A	–
Ruminação (teoria de controle)	±	±	A/C	±
Preocupação	–	–	A	–
	–	±	C	+
Cognição perseverativa	–	–	A	–
Processamento cognitivo-emocional	+	–	A	+
	–	–	C	+
Planejamento/resolução de problemas	–	+	C	+
Contrafatuais	±	±	A/C	±
Pessimismo defensivo	–	+	C	+
Reflexão	+	+	A	+?
Mente vagando	±	±	A/C	±
Ruminação pós-evento	–	–	A	–
Ruminação positiva	+	+BD	A?	–
	+	+	A	+
Auto pensamento negativo habitual	–	–	A	–

Observação. Valência, valência do conteúdo do pensamento; Contexto, contexto situacional e/ou intrapessoal; Construal, nível de construção; Consequência, consequência do RT; - refere-se a valência/contexto negativo ou consequência não construtiva; - refere-se a valência/contexto negativo ou consequência construtiva, ± significa que valência, contexto ou consequência é mista ou não especificada (ex., a classe do RT pode ter consequências construtivas e não construtivas); A, nível abstrato de construção; C, nível concreto de construção; ?, obscuro/desconhecido; BD, vulnerabilidade ao transtorno bipolar.

Consistente com esse efeito de ampliação do RT, há extensas evidências experimentais de que a manipulação do RT causalmente exacerba o afeto negativo existente e aumenta a cognição negativa existente. Os estudos usaram uma indução de ruminação padronizada, na qual os participantes são instruídos a passar 8 minutos concentrando-se em uma série de frases que envolvem ruminar sobre si mesmos, seus sentimentos atuais e estado físico, e as causas e consequências de seus sentimentos (ex., “Pense em como você se sente por dentro”; Lyubomirsky e Nolen-Hoeksema, 1995). Como uma condição de controle, uma indução de distração é normalmente usada, na qual os participantes são instruídos a passar 8 minutos concentrando-se em uma série de frases que envolvem imaginar cenas visuais que não estão relacionadas ao self ou aos sentimentos atuais (ex., "Pense sobre um fogo começando em volta de uma lenha em uma lareira”).

Em comparação com a indução da distração, a indução da ruminação tem consequências negativas no humor e na cognição. Criticamente, os efeitos diferenciais dessas manipulações são encontrados apenas quando os participantes já estão em um humor negativo, em vez de eutímico (ex., participantes disfóricos selecionados, pacientes deprimidos ou após uma indução de humor triste) antes das manipulações, indicando um papel moderador para a existência do estado de humor. Assim, para participantes com humor triste (mas não feliz ou neutro), em comparação com a distração, a ruminação exacerba o humor negativo, aumenta o pensamento negativo sobre si mesmo, aumenta a lembrança da memória autobiográfica negativa, reduz a especificidade de recuperação de memória autobiográfica (ver Murray, Holland, e Kensinger, Capítulo 9, neste Manual), aumenta o pensamento negativo sobre o futuro, prejudica a concentração e o funcionamento executivo central e prejudica a resolução de problemas sociais (ex., Lyubomirsky e Nolen-Hoeksema, 1995; Watkins e Brown, 2002; Watkins e Teasdale, 2001).

Esses efeitos do RT na exacerbação do afeto também são encontrados em outros estados emocionais além da tristeza. Comparada à distração, a ruminação exacerba o humor ansioso preexistente (Blagden e Craske, 1996), raiva preexistente (Rusting e Nolen-Hoeksema, 1998), raiva em resposta a uma provocação (Bushman, 2002; Bushman, Bonacci, Pedersen, Vasquez, e Miller, 2005), e afeto negativo e memórias intrusivas em resposta à descrição de um evento pessoalmente angustiante (Ehring, Fuchs, e Klaesener, 2009). Da mesma forma, estudos que manipularam experimentalmente o RT pedindo aos participantes que se preocupassem brevemente com uma preocupação auto escolhida, descobriram que a preocupação aumenta a ansiedade e o humor deprimido em participantes normais (Borkovec et al., 1998; McLaughlin et al., 2007) e produz um aumento de curto prazo em pensamentos negativos intrusivos, relativos ao relaxamento ou imagens visuais ou nenhuma condição de instrução (Borkovec et al., 1998).

Os efeitos mencionados do RT no aumento da cognição congruente com o humor (memórias/atribuições/previsões negativas) levam a uma exacerbação do afeto, uma vez que essas cognições influenciam o estado do humor (Teasdale, 1983, 1988). Por exemplo, treinar indivíduos para adotar padrões de pensamento característicos de ruminação (ex., perguntar "Por quê?" E focar em significados e implicações) aumenta a reatividade afetiva a um estressor subsequente em relação à indução de um estilo de pensamento inconsistente com a ruminação (Moberly e Watkins, 2008; Watkins, Moberly, e Molds, 2008).

No entanto, a maioria dos estudos experimentais que investigam as consequências do RT são limitados porque sua indução envolve pedir aos participantes que voluntariamente e deliberadamente ruminem ou se preocupem. Esta abordagem introduz efeitos de demanda potenciais nas consequências subsequentes do RT. Além disso, pode não ser ecologicamente válido, visto que grande parte do RT patológico é descrito como passivo, involuntário e incontrolável. Estudos que induzem RT involuntário disfarçadamente, por exemplo, preparando elementos de um estilo de pensamento ruminativo (ver parágrafo acima e Watkins et al., 2008, para mais detalhes) seguido por uma indução de falha que oferece uma oportunidade para ruminação autocentrada, são necessários para reduzir essas limitações.

Moderadores das consequências afetivas do RT: valência do conteúdo e do contexto

As descobertas acima sugerem que o conteúdo do RT e o contexto em que ocorre o RT são moderadores potenciais das consequências do RT: ou seja, o RT pode ser adaptativo ou não adaptativo, dependendo da valência do estado de humor inicial e do conteúdo do pensamento. Uma vez que o conteúdo do pensamento durante o RT é o material que é elaborado e polarizado, ele influenciará as consequências do RT. Assim, para cognições com valência negativa, o RT amplificaria as consequências negativas dessas cognições e exacerbaria o humor negativo existente, resultando potencialmente em resultados menos construtivos. Embora exacerbar o humor negativo não seja necessariamente mal adaptativo porque o humor negativo pode gerar consequências construtivas (ex., Forgas e Koch, Capítulo 13 dste Manual), prolongar e exacerbar cognição/humor negativos aumenta a probabilidade de níveis clínicos de angústia, ansiedade, depressão e respostas cognitivo-afetivas disfuncionais. Consistente com essa hipótese, há evidências de que a valência do conteúdo do pensamento é um fator importante para determinar se o RT é útil ou inútil. Por exemplo, Segerstrom et al. (2003) examinaram a natureza do RT e seu papel no ajustamento em mulheres que foram expostas a uma situação estressante por serem identificadas como de alto risco para câncer de mama. A valência do conteúdo do pensamento durante o RT predisse afeto e bem-estar simultâneos: Menos conteúdo negativo durante o RT foi associado a menos afeto negativo, mais afeto positivo, melhor saúde mental geral, menos ansiedade e menos sintomas físicos. Em uma grande metanálise da literatura de autofoco, a atenção aos aspectos negativos do self estava fortemente relacionada a níveis aumentados de afeto negativo, enquanto a atenção aos aspectos positivos do self estava relacionada a níveis mais baixos de afeto negativo (Mor e Winquist, 2002).

Da mesma forma, o contexto em que ocorre o RT também é um moderador importante de suas consequências (Watkins, 2008). Conforme revisado anteriormente, a presença de um estado afetivo negativo (tristeza, raiva, ansiedade) ou foco em preocupações negativas é uma condição inicial para que o RT produza consequências não construtivas. Da mesma forma, as consequências da preocupação são moderadas por níveis de ansiedade-traço: a preocupação está associada a enfrentamento mais ativo e maior busca de informações (Davey, Hampton, Farrell e Davidson, 1992) e prevê um melhor desempenho futuro (Siddique, LaSalle-Ricci, Glass, Arnkoff, e Diaz, 2006) quando a ansiedade-traço associada é mantida constante.

Os elementos-chave do contexto são (1) a valência prevalecente do sistema cognitivo-afetivo do indivíduo engajado em RT em termos de estado de humor, crenças pessoais e traços disposicionais; e (2) a situação e o ambiente em que ocorre o RT. Ambos os contextos podem variar de valência negativa (ex., intrapessoal: humor disfórico, baixa autoestima; situacional: eventos estressantes) a valência positiva (intrapessoal: humor positivo, expectativas positivas; situacional: eventos de sucesso). Ambos irão frequentemente determinar a valência do conteúdo do pensamento durante o RT. Quando um indivíduo tem baixa autoestima ou está em um humor disfórico, pensamentos negativos, memórias e expectativas tornam-se mais facilmente acessíveis e disponíveis, conforme ilustrado pelo fenômeno da memória congruente com o humor (Bower, 1981; ver também Murray, Holland, e Kensinger, Capítulo 9, deste Manual). Da mesma forma, um ambiente negativo e estressante ativará pensamentos negativos e aumentará a probabilidade de um humor negativo. Assim, por extensão, em um contexto intrapessoal ou situacional com valência negativa, é provável que o RT envolva conteúdo negativo e amplifique ainda mais o efeito desse contexto sobre o humor e a cognição.

Consistente com essa hipótese, tanto o contexto intrapessoal, como estado de humor e crenças, quanto o contexto externo, como o ambiente influenciam as consequências do RT. Por exemplo, a capacidade do RT de prever depressão é moderada pelo grau de crenças auto relacionadas negativas, com atitudes disfuncionais e autoestima moderando a extensão em que a ruminação prevê prospectivamente (1) o início de episódios depressivos (Robinson e Alloy, 2003) e (2) pior resultado do tratamento (Ciesla e Roberts, 2002). Da mesma forma, os efeitos da manipulação experimental da ruminação são moderados pelas crenças auto relacionadas negativas dos indivíduos (Ciesla e Roberts, 2008).

Moderadores das consequências do RT: modo de processamento

Outra variável que influencia as consequências afetivas e cognitivas do RT é o modo de processamento adotado durante o RT (Borkovec et al., 1998; Watkins, 2008). Há evidências de que RT caracterizado por um modo de processamento abstrato tem consequências não construtivas mais do que RT caracterizado por um modo de processamento concreto, pelo menos quando RT é focado em conteúdo com valência negativa (ver Tabela 21.1). Um modo de processamento abstrato é conceituado como enfocando representações mentais gerais, superordenadas e descontextualizadas que transmitem o significado, as causas e as implicações essenciais de objetivos e eventos, incluindo os aspectos “por que” de uma ação e os fins consequentes a ela. Em contraste, um modo de processamento concreto envolve um foco na experiência direta, específica e contextualizada de um evento e nos detalhes dos objetivos, eventos e ações que denotam a viabilidade, mecânica e meios de "como" desenvolver a ação.

O relato do modo de processamento (Watkins, 2008) propõe que as consequências do processamento abstrato versus concreto são determinadas por sua sensibilidade relativa aos detalhes contextuais e situacionais. Em relação a um modo concreto, um modo abstrato (1) isola um indivíduo do contexto específico, tornando-o menos distraído, menos impulsivo e permitindo mais consistência e estabilidade na busca de objetivos ao longo do tempo; (2) permite generalizações e inferências lucrativas e inúteis em diferentes situações; (3) mas também torna o indivíduo menos responsivo ao ambiente e a qualquer mudança situacional; e (4) fornece menos guias específicos para ação e resolução de problemas devido à sua distância da mecânica da ação (Watkins, 2011). Assim, no que diz respeito às dificuldades e eventos negativos, um modo de processamento concreto será adaptativo em relação a um modo de processamento abstrato porque resultará em (1) autorregulação melhorada com foco nas demandas imediatas da situação ao invés de suas implicações avaliativas (Leary, Adams, e Tate, 2006); (2) redução das super generalizações negativas para eventos emocionais, em que uma única falha é explicada em termos de uma inadequação pessoal global, que está implicada no aumento da reatividade emocional (Carver e Scheier, 1982, 1990) e vulnerabilidade à depressão (Carver, 1998); e (3) resolução de problemas mais eficaz, fornecendo detalhes mais elaborados e contextuais sobre os meios e ações específicas pelas quais se deve proceder da melhor maneira quando confrontado com situações difíceis, novas ou complexas. Da mesma forma, a teoria da concretude reduzida da preocupação propõe que a preocupação é predominantemente experimentada em uma forma verbal mais abstrata do que em uma forma de imagens visuais mais concretas e que esta concretude reduzida leva a consequências negativas para a resolução de problemas e a regulação do efeito (Borkovec et al., 1998; Stöber, 1998; Stöber e Borkovec, 2002; Stöber, Tepperwien, e Staak, 2000).

Consistente com essas teorias, tanto a preocupação quanto a ruminação são predominantemente experimentadas na forma verbal, e não em imagens (Borkovec et al., 1998; McLaughlin et al., 2007). Além disso, as elaborações de problemas sobre os quais os participantes se preocupam ou ruminam são independentemente e cegamente classificadas como mais abstratas e menos concretas do que problemas sobre os quais os participantes não se preocupam ou ruminam (Stöber, 1998; Stöber e Borkovec, 2002; Watkins e Molds, 2007).

Usando um método de amostragem de experiência em 31 alunos de graduação amostrados oito vezes por dia durante 1 semana, Takano e Tanno (2010) descobriram que indivíduos com níveis crescentes de sintomas depressivos engajaram-se em um pensamento mais abstrato na vida diária. Além disso, consistente com a hipótese de que o modo de processamento influencia as consequências do RT, o RT autocentrado foi apenas significativamente associado positivamente com afeto negativo no contexto de pensamento abstrato elevado.

Estudos experimentais demonstraram ainda que a manipulação do modo de processamento influencia as consequências do TR, consistente com o modo de processamento e teorias de concretude reduzida. Estudos adaptaram a indução de ruminação padronizada para reter o elemento-chave original de foco repetitivo em si mesmo, sintomas e humor, mas com instruções para adotar diferentes modos de processamento. Em pacientes deprimidos, uma indução de ruminação encorajando um processamento mais concreto, em que os participantes foram instruídos a "focar a atenção na experiência de" sentimentos, humor e sintomas, foi comparada a uma indução de ruminação encorajando um processamento mais abstrato, no qual os participantes foram instruídos a “pensar sobre as causas, significados e consequências” de sentimentos, humor e sintomas. Em comparação com a ruminação abstrata, a ruminação concreta reduziu os autojulgamentos globais negativos, como "Eu sou inútil" (Rimes e Watkins, 2005), melhorou a resolução de problemas sociais (Watkins e Molds, 2005a) e aumentou a especificidade da memória autobiográfica (Watkins e Teasdale, 2001). Assim, o RT focado na experiência direta concreta de humores e sentimentos reduz os padrões de processamento cognitivo implicados no aumento da vulnerabilidade à depressão, em relação ao RT focado nas causas, significados e consequências dos humores e sentimentos.

Estudos experimentais também investigaram se a manipulação dos participantes para pensar repetidamente em um modo abstrato ou concreto influencia a resposta emocional a eventos de perda analógica e trauma. Em relação às manipulações para se envolver em RT abstrato, as manipulações que instruíram os participantes a se envolverem em RT concreto produziram uma recuperação mais rápida de afeto negativo e intrusões reduzidas após uma indução negativa anterior (falha no teste de QI, Watkins, 2004a; assistindo a um filme angustiante, Ehring, Szeimies e Schaffrick, 2009). Estudos posteriores treinaram os participantes a pensar de forma abstrata ou concreta, por meio da prática repetida de avaliar abstratamente as causas, significados e implicações dos cenários emocionais, ou imaginar os detalhes concretos do que está acontecendo em cada cenário, antes de uma falha imprevista. Indivíduos treinados para pensar sobre eventos emocionais de uma forma concreta reduziram a reatividade emocional a um estressor experimental subsequente em relação aos treinados para serem abstratos (Watkins et al., 2008). Assim, o modo de processamento pode desempenhar um papel causal nos resultados do RT em resposta a um evento perturbador ou angustiante.

RT, solução de problemas, planejamento e ação instrumental

O RT tem sido implicado na resolução de problemas tanto efetivo quanto ineficaz, refletindo os efeitos moderadores da valência do pensamento e do modo de processamento descritos anteriormente. Por um lado, há evidências de que RT (ex., ruminação) pode interferir na resolução eficaz de problemas e no comportamento instrumental, tornando os indivíduos mais pessimistas e fatalistas, e gerando pensamentos mais abstratos e distantes dos detalhes específicos de como resolver uma dificuldade (ex., Lyubomirsky e Nolen-Hoeksema, 1993, 1995; Watkins e Molds, 2005a). Tal RT previne a resolução dos problemas que podem ter levado ao humor ansioso e deprimido e pode potencialmente produzir aumentos adicionais em circunstâncias estressantes. Por outro lado, descobriu-se que o RT influencia positivamente a resolução de problemas sociais. Medidas de diário indicam que uma grande proporção de preocupação reflete tentativas de resolução de problemas, que muitas vezes são bem-sucedidas (Szabo e Lovibond, 2006). RT que envolve processamento concreto tende a produzir melhorada resolução de problemas: Solicitar RT focado em atribuições causais e avaliações abstratas (usando perguntas como "Por que esse problema aconteceu?") prejudicou a resolução de problemas sociais em um grupo deprimido recuperado, que teve um desempenho tão bom quanto os participantes nunca deprimidos em um grupo não deprimido condição de controle imediato, ao passo que o RT de alerta, focado no processo concreto de como proceder (questões como "Como você está decidindo o que fazer a seguir?"), melhorou o déficit de resolução de problemas normalmente encontrado em um grupo de pacientes deprimidos (Watkins e Baracaia, 2002).

RT, insensibilidade contextual e anedonia

Recentemente, foi levantada a hipótese de que o RT reduza a capacidade de resposta às informações que não estão relacionadas ao foco do RT (Stein, Lehtonen, Harvey, Nicol-Harper, e Craske, 2009; Watkins, 2008, 2011). A preocupação com os focos do RT é hipotetizada para reduzir o envolvimento com o ambiente externo, a menos que o ambiente esteja diretamente relacionado às preocupações centrais do RT, em função de (1) maior foco e preocupação no interesse do RT em detrimento de outras informações (um foco “na cabeça” em vez de “no mundo”) e (2) aumento do processamento abstrato focado na avaliação das implicações gerais dos eventos, que é menos sensível aos detalhes contextuais e situacionais. Assim, induzir a preocupação com as preocupações cotidianas reduziu o processamento de informações interpessoais em indivíduos propensos à preocupação (Lehtonen et al., 2009). Da mesma forma, Rottenberg, Gross e Gotlib (2005) especularam que a ruminação pode ser parcialmente responsável pelo fenômeno da insensibilidade ao contexto emocional, em que os indivíduos com depressão maior são caracterizados por uma reatividade emocional reduzida a estímulos valenciados positiva e negativamente (Bylsma, Morris, e Rottenberg, 2008).

Essa resposta reduzida ao ambiente poderia levar a menos contato com reforçadores positivos e menos consciência da contingência positiva, contribuindo para a anedonia. Consistente com essa hipótese, a ruminação está associada à melancolia, que se caracteriza por menor responsividade ao meio ambiente e aumento da anedonia (Nelson e Mazure, 1985). Além disso, o RT durante um estudo de amostragem de experiência em larga escala previu concomitantemente e prospectivamente felicidade reduzida durante as atividades (Killingsworth e Gilbert, 2010), sugerindo que o RT fora da tarefa interfere no impacto das atividades sobre o afeto positivo.

Efeitos da emoção no RT

Além de amplificar o estado de humor existente, o RT é influenciado pelo humor. O relato da teoria do controle (Martin e Tesser, 1989, 1996) prevê que o RT é acionado por objetivos não resolvidos e concentra a atenção nas discrepâncias de objetivos como um meio de reduzir potencialmente a discrepância. Como os objetivos não resolvidos também estão implicados na ativação das emoções (Oatley e Johnson-Laird, 1987, por exemplo, a perda de um objetivo leva à tristeza; a frustração de um objetivo leva à raiva), o RT frequentemente coocorrerá com afeto negativo. Além disso, o afeto negativo pode atuar como um sinal de um objetivo não resolvido e, assim, desencadear mais RT. Da mesma forma, o RST[1] propõe que a ruminação é uma resposta que é automaticamente desencadeada pelo contexto de afeto negativo (Nolen-Hoeksema, 1991). A conta RST, portanto, prevê que o RT aumentará quando o efeito negativo aumentar.

Consistente com esses relatos, a ruminação autorrelatada tem componentes semelhantes a traços e semelhantes a estado, com endosso de ruminação maior em participantes atualmente deprimidos do que anteriormente deprimidos (Roberts, Gilboa, e Gotlib, 1998), e com o aumento dos sintomas, prevendo prospectivamente o aumento da ruminação (Nolen-Hoeksema, Stice, Wade, e Bohon, 2007). Em um estudo de metodologia de amostragem de experiência, Moberly e Watkins (2008) descobriram que o RT momentâneo previu prospectivamente o efeito negativo momentâneo, mas que o efeito negativo momentâneo também previu aumentos prospectivos no RT momentâneo no próximo ponto de amostragem, após controle para o RT inicial.

Pensamento negativo repetitivo como processo trans diagnóstico

Há evidências emergentes de que RT focado em conteúdo negativo (doravante pensamento negativo repetitivo [RNT], por exemplo, preocupação, ruminação depressiva) pode ser um processo trans diagnóstico, isto é, um processo presente em vários diagnósticos psiquiátricos que causalmente contribui para esses transtornos (Harvey, Watkins, Mansell, e Shafran, 2004). Revisões recentes (Ehring e Watkins, 2008; Harvey et al., 2004; Nolen-Hoeksema e Watkins, 2011) propuseram que RNT é um processo trans diagnóstico baseado em RNT elevado sendo encontrado em uma gama de distúrbios e sintomas de previsão em estudos longitudinais.

O RNT está envolvido no início e na manutenção da depressão, com ruminação depressiva e outros tipos de RNT (1) predizendo depressão futura em estudos prospectivos longitudinais e (2) aumentando o afeto negativo quando induzido experimentalmente (ver revisões de Nolen-Hoeksema et al., 2008; Watkins, 2008). RNT é um componente diagnóstico do SAD e um elemento-chave nos modelos teóricos de ansiedade social e transtorno de estresse pós-traumático (PTSD), que é elevado em relação aos controles não psiquiátricos no SAD, ansiedade social e PTSD (ex., Abbott e Rapee, 2004; Borkovec et al., 1998; Clohessy e Ehlers, 1999). A RNT está associada a sintomas em distúrbios alimentares (ex., Nolen-Hoeksema et al., 2007), abuso e dependência de álcool (Caselli, Bortolai, Leoni, Rovetto, e Spada, 2008) e psicose (ex., Morrison e Wells, 2007). Assim, há evidências da presença de RNT para quase todos os transtornos do Eixo I em comparação com controles não desordenados. Uma metanálise recente mostrou que a ruminação estava significativamente relacionada a quatro tipos distintos de sintomas (depressão, ansiedade, transtorno alimentar, abuso de álcool; Aldao, Nolen-Hoeksema e Schweizer, 2010).

Estudos longitudinais descobriram que RNT prediz prospectivamente uma gama de sintomas, indicando que RNT é um fator de vulnerabilidade para transtorno emocional, ao invés de apenas uma consequência associada de psicopatologia (Ehring e Watkins, 2008; Nolen- Hoeksema e Watkins, 2011; Watkins, 2008). RNT prevê prospectivamente o início de episódios depressivos maiores, a gravidade dos sintomas depressivos em indivíduos não deprimidos e atualmente deprimidos e medeia os efeitos de outros fatores de risco na depressão (ex., Nolen-Hoeksema, 2000; Spasojevic e Alloy, 2001; ver metanálise de Mor e Winquist, 2002; Watkins, 2008). O RNT prevê prospectivamente os sintomas de ansiedade após o controle da ansiedade basal em vários estudos longitudinais (Watkin, 2008). Por exemplo, o RNT prevê o início e a gravidade dos sintomas de estresse pós-traumático e diagnóstico de PTSD até 3 anos após eventos traumáticos (ex., Ehlers, Mayou, e Bryant, 1998). Além disso, dois estudos longitudinais de grande escala descobriram que o RNT explicou as associações concorrentes e prospectivas entre os sintomas de ansiedade e depressão (McLaughlin e Nolen-Hoeksema, 2011). RNT prevê prospectivamente o abuso de substâncias (Nolen-Hoeksema et al., 2007; Skitch e Abela, 2008), abuso de álcool (Caselli et al., 2010) e transtornos alimentares (Holm-Denoma e Hankin, 2010; Nolen-Hoeksema et al., 2007), após o controle dos sintomas iniciais. Em uma amostra longitudinal prospectiva de 496 adolescentes do sexo feminino ao longo de 4 anos, a ruminação previu aumentos futuros nos sintomas de bulimia e abuso de substâncias, bem como início de depressão maior, compulsão alimentar e abuso de substâncias (Nolen-Hoeksema et al., 2007). Os estudos experimentais revisados anteriormente apoiam a hipótese de que o RNT pode desempenhar um papel causal no início ou manutenção da psicopatologia.

Por que as pessoas se engajam no RT?

Dadas essas consequências negativas bem documentadas, as questões-chave são por que os indivíduos se envolvem em RT, por que alguns indivíduos se envolvem com mais frequência e por que alguns indivíduos ficam presos em RNT patológico. É importante discriminar entre uma única sessão do RT, que não é necessariamente patológica e pode de fato ser adaptativa, versus a tendência de se envolver repetidamente em RT persistente e crônico, que tende a estar associado à psicopatologia. Quase todos se envolverão em episódios do RT em resposta a dificuldades pessoais e contratempos inesperados, como o fracasso de um relacionamento romântico ou luto, mas apenas um subconjunto de indivíduos se envolve de forma consistente e frequente em RT severo (preocupantes, ruminadores).

Relato da teoria de controle

O relato da teoria de controle (Martin e Teser, 1989, 1996) fornece um relato coerente para episódios distintos do RT consistente com a evidência existente (Watkins, 2008): RT é hipotetizado como sendo ativado por uma discrepância de objetivo percebida e é mantido até a meta não resolvida ser alcançada ou abandonada (ver Carver e Scheier, Capítulo 10, neste Manual). Consistente com este relato, há uma extensa literatura confirmando que metas não resolvidas e bloqueadas aumentam o priming e acessibilidade de informações relevantes para a meta, com pensamentos relacionados a metas não resolvidas persistindo por mais tempo do que aqueles associados a metas resolvidas (ex., Zeigarnik, 1938). Além disso, no diário naturalístico e nos estudos de amostragem de experiência, metas pessoalmente importantes não resolvidas estão associadas ao RT aumentado (Moberly e Watkins, 2010; Gebhardt, Van der Doef, Massey, Verhoeven, e Verkuil, 2010). No entanto, essa teoria não fornece um relato completo das diferenças individuais na tendência para RT, exceto a proposta de que os indivíduos propensos a um processamento mais abstrato se envolverão em um RT menos construtivo e mais persistente (Watkins, 2008).

Com relação à explicação de diferenças individuais em RT, há três classes amplas de contas: uma conta de resposta aprendida, uma conta funcional e uma conta de processamento de informações. Esses relatos não são mutuamente exclusivos nem independentes, e é provável que o relato mais completo do RT exija alguma integração entre eles: A resposta aprendida e os relatos funcionais se sobrepõem no papel de aprendizado e condicionamento no desenvolvimento de RNT.

Resposta RNT como aprendida

O relato da resposta aprendida é exemplificado pelo RST (Nolen-Hoeksema 1991), que levanta a hipótese de que a ruminação depressiva é um estilo cognitivo semelhante a um traço estável de responder ao humor deprimido. Consistente com esta hipótese, as diferenças individuais na ruminação são consideradas estáveis em todas as situações e testes repetidos (Nolen-Hoeksema, Morrow e Fredrickson, 1993; Nolen-Hoeksema et al., 2008), mesmo quando há mudanças nos níveis de depressão. Estabilidade semelhante é encontrada para preocupação (Borkovec et al., 1998).

RST e modelos de desenvolvimento de preocupação propõem que os processos de aprendizagem, condicionamento e socialização durante a infância e adolescência contribuem para o desenvolvimento de RNT e implicam no papel dos comportamentos dos pais (ver avaliações de Kertz e Woodruff-Boden, 2011; Nolen-Hoeksema et al., 2008). A ruminação depressiva tem a hipótese de ser aprendida na infância, porque foi modelada por pais que tinham um estilo de enfrentamento passivo (Nolen-Hoeksema, 1991); ou porque a criança falhou em aprender estratégias de enfrentamento mais ativas como consequência de pais supercríticos, intrusivos e supercontroladores (Nolen-Hoeksema, Mumme, Wolfson, e Guskin, 1995); ou por causa de abuso físico/sexual precoce. Da mesma forma, a hipótese é que a preocupação é aprendida na infância porque foi modelada por pais ansiosos ou foi uma resposta à superproteção e supercontrole dos pais (Kertz e Woodruff-Boden, 2011). Consistente com esta hipótese, a ruminação elevada e a preocupação estão associadas ao autorrelato retrospectivo de pais supercontroladores (Spasojevic e Alloy, 2002) e de pais com estilos de criação e rejeição ansiosos (Muris, Meesters, Merckelbach e Hulsenbeck,2000), respectivamente. Além disso, a ruminação está associada a abuso físico, emocional e sexual relatado (Conway, Mendelson, Giannopoulos, Csank, e Holm, 2004).

Uma integração das teorias de controle e RST pode ser hipotetizada. Os episódios individuais de ruminação são inicialmente desencadeados por discrepâncias de objetivos. No entanto, com repetição no mesmo contexto, a resposta ruminativa pode se tornar um hábito (Wood e Neal, 2007) por meio de um processo de associação automática entre o RT e o contexto que ocorre repetidamente com o desempenho do comportamento - neste caso, o efeito negativo gerado pela discrepância de meta. Esse relato torna explícito que o RT patológico pode ser aprendido como uma resposta habitual a uma pista de humor. Consistente com essa conceitualização, altos ruminadores relatam que são incapazes de controlar a ruminação, que é compulsiva e habitual (Watkins e Baracaia, 2001). Verplanken, Fribourg, Wang, Trafimow e Woolf (2007) descobriram que um índice autorrelatado da natureza habitual do pensamento negativo - avaliação da frequência, falta de consciência de iniciar o auto pensamento negativo, falta de intenção consciente, eficiência mental e dificuldade de controlar o pensamento negativo - foi correlacionada de forma significativa e positiva com medidas comportamentais e de autorrelato de RNT.

Contas funcionais de RNT

Relatos funcionais propõem que os indivíduos podem desenvolver uma tendência para RNT mais frequente e extenso porque RNT tem um benefício instrumental via aprendizagem e os efeitos de reforço positivo e negativo (ex., Martell, Addis, e Jacobson, 2001) e/ou por meio de crenças metacognitivas explícitas sobre os prós e contras percebidos da RNT (ex., Wells, 1995). Ambos os relatos levantam a hipótese de que funções de reforço semelhantes mantêm e exacerbam o RNT elevado, mas diferem no grau em que se supõe que os indivíduos estejam conscientes dessas funções.

O RNT foi conceituado como um comportamento de evitação que é negativamente reforçado pela remoção da experiência aversiva (Borkovec e Roemer, 1995; Martell et al., 2001; Watkins et al., 2007). As funções hipotetizadas incluem (1) evitar o risco de fracasso/humilhação pensando em vez de implementar o comportamento; (2) tentativa de resolver problemas, mas sem um plano de ação concreto; (3) evitar e minimizar as críticas antecipando potenciais respostas negativas de outras pessoas; (4) controlar sentimentos indesejados; (5) evitar atributos indesejados motivando-se (ex., “mantendo-me alerta”); e (6) tentar entender os motivos pelos quais algo aconteceu para saber melhor o que fazer e prevenir problemas futuros. Há evidências de que a preocupação pode evitar o afeto intenso e/ou reduzir a excitação fisiológica ao distanciar um indivíduo de detalhes específicos e aumentar o pensamento verbal/conceitual em detrimento de imagens emocionalmente vívidas (Borkovec et al., 1998; Stöber e Borkovec, 2002).

É importante ressaltar que, embora o RNT possa ser vivenciado como aversivo ao indivíduo e ter consequências negativas demonstráveis, ele ainda pode ser reforçado se evitar uma condição ainda mais aversiva. Por exemplo, se o RNT exacerba a tristeza, mas reduz a raiva em um indivíduo que acha a raiva mais aversiva, então ela será reforçada. Além disso, uma vez que o RNT é frequentemente iniciado como uma tentativa de resolução de problemas, a capacidade de discriminar entre o pensamento útil e o não útil durante o RNT (ex., modos concretos versus abstratos) e entre problemas solúveis versus questões sem resposta é crítica. A discriminação pobre resultaria em episódios do RT com resultados positivos reforçando RT menos adaptativo. Além disso, este reforço pode ocorrer supersticiosamente se RT não influencia um resultado, mas é percebido como fazendo porque está consistentemente emparelhado com um resultado de reforço: se a preocupação com um problema fosse seguida regularmente pela remoção coincidente do problema, a preocupação poderia ser reforçada. Por fim, o reforço do RT provavelmente ocorre de forma intermitente, resultando em um padrão de reforço parcial, mais resistente à extinção do que o reforço contínuo (Jenkins e Stanley, 1950), dificultando o abandono.

Consistente com o RNT ter uma função de evitação, a ruminação está positivamente relacionada com a evitação autorrelatada (Cribb, Molds, e Carter, 2006; Giorgio et al., 2010; Molds, Kandris, Starr, e Wong, 2007), bem como com maior frequência de comportamento de fuga e evitação, como corte, compulsão alimentar e abuso de drogas e álcool (Nolen-Hoeksema et al., 2007). Borkevec e Roemer (1995) descobriram que os preocupados relataram que a preocupação os distraiu de preocupações mais incômodas.

Consistente com o relato funcional, Lyubomirsky e Nolen-Hoeksema (1993) descobriram que, após induzir experimentalmente a ruminação, indivíduos disfóricos relataram ter adquirido conhecimento sobre seus problemas relativos à distração, embora a ruminação em indivíduos deprimidos esteja associada a uma pior solução de problemas. Watkins e Baracaia (2001) e Freeston, Rheaume, Letarte e Dugas (1994) descobriram que altos ruminadores e altos preocupantes relataram vanSADens percebidas de RNT que incluíam o aumento da compreensão e percepção de si mesmo e depressão, resolução de problemas, aprendizagem de erros do passado, evitando erros futuros, aumentando a empatia e não perdendo o controle. Diferenças individuais em preocupação e ruminação estão positivamente associadas a crenças sobre a importância de compreender e dar sentido às dificuldades e a crenças de que a RNT é útil na compreensão de problemas (ex., Papageorgiou e Wells, 2003; Watkinins e Molds, 2005b). As crenças metacognitivas positivas preveem prospectivamente o aumento do RNT após um estressor baseado em laboratório (Molds, Yap, Kerr, Williams, e Kandris, 2010), e as funções instrumentais percebidas para RNT preveem prospectivamente aumentos no RNT 6-8 semanas depois (Kingston, Watkins, e O'Mahen, 2012).

No entanto, uma hipótese-chave dentro da explicação funcional - a saber, que RNT tem qualidades de reforço que causam a sua consolidação adicional - não foi testada diretamente. Estudos experimentais são necessários para (1) manipular RNT e demonstrar que tem um impacto nas funções identificadas (ex., aumenta o senso de compreensão), e então (2) demonstrar que a manipulação de tais funções e percepções influencia a frequência e duração da RNT.

Contas de processamento de informações da RNT

Vários relatos propõem que diferenças individuais no RNT surgem como consequência de diferenças individuais no processamento de informações, sejam elas déficits como controle executivo reduzido, controle inibitório prejudicado e memória de trabalho reduzida (Joormann, 2010), ou vieses no processamento de informações, como uma deficiência em desviar a atenção de informações autorreferentes negativas (Koster, De Lissnyder, Derakshan, e De Raedt, 2011). Joormann (2010) propôs que o RNT aumenta naqueles indivíduos que são incapazes de inibir informações agora irrelevantes, mas anteriormente relevantes na memória de trabalho. Consistente com este relato, o controle inibitório pobre, conforme indexado em uma série de tarefas experimentais, está correlacionado com RNT (ex., Gotlib e Joormann, 2010; Joormann, Yoon, e Zetsche, 2007). Zetsche e Joormann (2011) descobriram que o controle de interferência prejudicado para estímulos de palavra e face, avaliado em uma tarefa de priming negativo, previu a ruminação prospectivamente 6 meses depois.

Há evidências emergentes consistentes com a hipótese de que vieses na atenção a informações negativas estão envolvidos na RNT. A ruminação autorrelatada está correlacionada com o viés de atenção seletiva para rostos tristes (Joormann, Dkane, e Gotlib, 2006) e para palavras negativas na tarefa de sonda de pontos (Donaldson, Lam, e Mathews, 2007), enquanto preocupação e SAD estão associados com um viés de atenção para palavras de ameaça (MacLeod, Mathews, e Tata, 1986).

Um próximo passo chave é olhar para a direção causal da relação entre esses déficits e a tendência para RNT: Se esses vieses e déficits causam RNT, então as manipulações desses vieses por meio de treinamento de modificação de viés cognitivo - CBM[2] prolongado (ver MacLeod e Clarke, Capítulo 29, desse Manual) deve reduzir o RNT. Há evidências recentes de tal papel causal da atenção na manutenção do RNT: treinar a atenção para palavras neutras em um paradigma dot probe (ver capítulos sobre atenção e CBM para mais detalhes) levou a menos intrusões de pensamento negativo após preocupação instruída do que uma mistura na condição de controle da atenção em pessoas que se preocupam muito (Hayes, Hirsch, e Mathews, 2010). No entanto, como observado anteriormente, esses estudos avaliam apenas RNT voluntário, em vez de RNT involuntário.

Intervenções para RNT

Dado que a RNT parece ser um contribuinte importante para a psicopatologia, quais abordagens de tratamento são eficazes para reduzi-la? Ensaios clínicos randomizados demonstram que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) é um tratamento com suporte empírico para o transtorno da ansiedade generalizada – (GAD) (Newman e Borkovec, 2002) e indicam que a CBT pode reduzir especificamente a preocupação (Covin, Ouimet, Seeds, e Dozois, 2008). As abordagens de tratamento da CBT para o SAD incluem automonitoramento de sinais de ansiedade, relaxamento aplicado, dessensibilização autocontrolada e reestruturação cognitiva (Newman e Borkovec, 2002). Os tratamentos de CBT também têm como alvo as crenças metacognitivas sobre preocupação e evitação cognitiva, com algum sucesso (Ladouceur et al., 2000).

Embora os ensaios tenham demonstrado a eficácia da CBT para a depressão, a maioria não avaliou se a CBT reduz a ruminação depressiva, deixando sem solução se a CBT padrão para a depressão é eficaz na redução de RNT (ver Schmaling, Dimidjian, Katon e Sullivan, 2006, para evidência negativa). Um tratamento projetado para ter como alvo explícita e exclusivamente o RNT na depressão é a CBT focada na ruminação (RFCBT; Watkins et al., 2007, 2009, 2011). RFCBT é um tratamento manualizado, teoricamente informado pelo modo de processamento e abordagens funcionais para RNT, em que os pacientes são treinados para mudar do RT não construtivo paro RT construtivo e para reduzir o comportamento de evitação através do uso de análise funcional, experiencial/exercícios de imagens mentais e experimentos comportamentais, incorporando os princípios e técnicas funcionais analíticas e contextuais de ativação comportamental (BA; Martell et al., 2001). Além disso, os pacientes usam imagens mentais direcionadas para recriar estados mentais anteriores quando um estilo de pensamento mais útil estava ativo, como memórias de estar completamente absorvido em uma atividade (ex., experiências de "fluxo" ou "pico") e experiências de maior compaixão, que agir diretamente contra a RNT. O RFCBT reduziu significativamente a ruminação e a depressão em uma série de casos de base múltipla de pacientes com depressão residual (Watkins et al., 2007) e superou significativamente o tratamento de costume (antidepressivos de continuação) na redução da ruminação e da depressão em um estudo randomizado de Fase II controlado (Watkins et al., 2011).

Outro tratamento com a hipótese de reduzir o RNT é a CBT baseada na atenção plena. A CBT baseada na atenção plena é um programa de prevenção de recaídas psicossocial baseado em grupo que incorpora a prática de meditação dentro da estrutura dos princípios da CBT como um meio de aumentar a resiliência contra a depressão (Segal, Williams, e Teasdale, 2012). Um elemento-chave é a prática da atenção plena, na qual os participantes aprendem experiencialmente a manter sua atenção na respiração, pensamentos e sentimentos, e a manter tais experiências em consciência, de uma forma sem julgamentos e aceitação. Essas habilidades de atenção plena são propostas para permitir que os indivíduos desenvolvam respostas alternativas a pensamentos e sentimentos negativos e, assim, saiam dos padrões habituais de RNT. Abordagens de mindfulness reduzem RNT em estudos analógicos experimentais (ex., Feldman, Greeson, e Senville, 2010) e em ensaios clínicos randomizados (Jain et al., 2007; Ramel, Goldin, Carmona, e McQuaid, 2004). Além disso, a CBT baseada na atenção plena demonstrou ser um tratamento eficaz de prevenção de recaídas para indivíduos com três ou mais episódios de depressão (Kuyken et al., 2008; Teasdale et al., 2000).

Consistente com uma relação causal entre o modo de processamento e diferenças individuais no RT, um ensaio de intervenção de tratamento controlado randomizado de prova de princípio descobriu que treinar indivíduos deprimidos para serem mais concretos quando confrontados com dificuldades reduziu a depressão, ansiedade e ruminação relativa a um controle sem tratamento (Watkins, Baeyens, e Read, 2009). O treinamento de concretude envolveu a prática repetida de fazer perguntas e focar em detalhes específicos ao pensar sobre dificuldades recentes. Em um ensaio clínico randomizado de Fase II, o treinamento de autoajuda orientado para a concretude foi considerado superior ao tratamento usual na redução da ruminação, preocupação e depressão em pacientes com depressão maior recrutados na atenção primária (Watkins et al., 2012). Assim, a mudança de pacientes deprimidos para um modo de processamento mais concreto reduziu o RT e os sintomas associados.

Conclusões

O RT é um processo cognitivo universal e comum que está intimamente alinhado com a experiência emocional: ele tende a ser desencadeado em resposta a eventos emocionalmente elicitadores e dificuldades em fazer progresso em objetivos pessoais relevantes, e pode agir tanto para exacerbar os estado emocional e discrepância de metas ou para lidar com a dificuldade subjacente, levando a melhorias no afeto. RT focado em conteúdo negativo, como perdas passadas, sintomas atuais ou ameaças futuras, tende a amplificar o afeto negativo associado e a elaborar cognições congruentes com o humor. Como tal, não é surpreendente que tal RNT esteja implicado como um processo trans diagnóstico que contribui causalmente para a depressão, ansiedade e outros transtornos psiquiátricos. No entanto, o RT pode ser adaptativo, particularmente quando está focado no conteúdo positivo e nos detalhes contextuais concretos das situações e em como avançar. Há evidências que indicam que as diferenças individuais no RNT são influenciadas por reforço negativo, estilo parental, experiências iniciais, crenças metacognitivas e déficits e vieses no controle de atenção e inibição, embora um modelo integrado dessas variáveis ainda deva ser desenvolvido.

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[1] RST: Teste: “Tempo de Reação Simples”. (NT).

[2] Modificação de viés cognitivo (CBM) refere-se a uma nova gama de intervenções que buscam mudar os vieses cognitivos mal adaptativos generalizados associados a distúrbios clínicos por meio de treinamento sistemático e computadorizado para recalibrar processos subjacentes em favor de material positivo ou benigno, ao invés de informação negativa. [NT].

...com asas, pelo mundo...

terça-feira, 30 de novembro de 2021

CAPÍTULO 21

Pensamento repetitivo