CAPÍTULO 27

Diferenciando as interações cognição-emoção que caracterizam a psicopatia versus externalização

 

  Arielle R. Baskin ‑ Sommers e                               Joseph P. Newman

 

 

A psicopatologia desinibitória abrange uma ampla gama de traços e comportamentos que são resumidos por psicopatia e externalização (Gorenstein e Newman, 1980; Krueger, Markon, Patrick, e Iacono, 2005; Patrick e Zempolich, 1998; Patrick, Zempolich, e Levenston, 1997; Poythress e Hall, 2011; Zuckerman, 1978). Indivíduos psicopatas são caracterizados por dificuldade de estabelecer relacionamentos genuínos, experiência afetiva mínima e superficial, um estilo de comportamento impulsivo e um estilo de vida antissocial crônico que acarreta grandes custos para a sociedade, bem como para os indivíduos afetados (ex., encarceramento). Alternativamente, os indivíduos externalizantes muitas vezes exibem busca excessiva de recompensa, hostilidade intensa e agressão reativa e controle de impulso pobre (Buckholtz et al., 2010; Gorenstein e Newman, 1980; Krueger et al., 2005; Pridmore, Chambers, e McArthur, 2005; Newman e Lorenz, 2003). Embora tanto a psicopatia quanto a externalização sejam caracterizadas por antissocialidade, impulsividade, irresponsabilidade e agressão, essas síndromes são comumente medidas e expressas de maneiras distintas.

A psicopatia é um transtorno psicopatológico grave que afeta aproximadamente 1% da população em geral e 25% dos criminosos homens encarcerados (Hare, 2006; Neumann e Hare, 2008). A medida padrão ouro de psicopatia, particularmente com amostras de encarcerados, é a Hares Psychopathy Checklist - Revisada (PCL-R; 2003). O PCL-R, uma medida baseada em entrevista, identifica indivíduos que apresentam uma combinação de traços desinibidos (ou seja, impulsividade, irresponsabilidade), um estilo de vida antissocial crônico e uma variedade de sintomas interpessoais e afetivos (ou seja, insensibilidade, loquacidade, charme superficial, emoções superficiais). Como a impulsividade e os sintomas de estilo de vida antissocial se aplicam à maioria da psicopatologia desinibitória, são os traços insensíveis - não emocionais - que distinguem a psicopatia dos transtornos externalizantes (ou seja, transtorno de personalidade antissocial, abuso/dependência de substâncias) e traços de personalidade externalizantes (ex., restrição baixa).

Em contraste com a psicopatia, o espectro de externalização engloba uma mistura heterogênea de transtornos, incluindo transtorno de conduta, transtorno de uso de substâncias e transtorno de personalidade antissocial. Em populações carcerárias, os transtornos externalizantes são muito mais proeminentes do que a psicopatia (ex., a prevalência de transtorno de personalidade antissocial [50-80%] é mais do que o dobro da prevalência de psicopatia em prisioneiros do sexo masculino). Por definição, o construto externalizante não se destina a identificar um distúrbio específico ou conjunto de sintomas. Em vez disso, pretende-se identificar uma predisposição hereditária (ou seja, variável latente) para diversas formas de psicopatologia desinibidora (Gorenstein e Newman, 1980; Iacono, Malone, e McGue, 2008). Em alguns casos, essa variável latente é identificada pela extração da variância comum associada ao transtorno de conduta, comportamento antissocial adulto e sintomas de transtorno por uso de substâncias (Iacono et al., 2008). Em outros casos, a externalização é identificada usando medidas de personalidade/temperamento que incluem baixa restrição, impulsividade, emocionalidade negativa, alta extroversão e alto neuroticismo. Quando definido desta forma, os investigadores identificam externalização usando medidas de personalidade amplo espectro, como o Questionário Multidimensional de Personalidade (MPQ; Patrick, Curtin, Tellegen, 2002) ou, mais recentemente, questionários projetados para avaliar a gama de características predisponentes mais diretamente (ex., Externalizing Spectrum Inventory; Krueger, Markon, Patrick, Benning, e Kramer, 2007).

A distinção entre psicopatia e externalização é complicada em virtude de seus problemas de comportamento sobrepostos. Quase todos os indivíduos encarcerados com psicopatia se qualificam para transtorno de conduta e transtorno de personalidade antissocial, e a maioria também se qualifica para um ou mais transtornos por uso de substâncias (Smith e Newman, 1990). Assim, usando apenas esses sintomas comportamentais, seria extremamente difícil distinguir entre psicopatia e externalização. No entanto, como já observado, os traços insensíveis de falta de emoção servem para diferenciar a psicopatia do estilo mais emocionalmente reativo (ex., busca de alta recompensa e emocionalidade negativa) associado à externalização. Além disso, embora as caracterizações baseadas em laboratório de psicopatia e externalização comumente enfatizem etiologicamente relevante atencional, sistema executivo e disfunção relacionada à emoção (Gorenstein e Newman, 1980; Newman, 1997; Patrick, 2007), uma inspeção cuidadosa do padrão específico dos resultados no nível dos processos associados à psicopatia e à externalização revelam que eles são notavelmente diferentes. Como resultado das diferenças na avaliação e no funcionamento no nível do processo, acreditamos que o progresso na compreensão dos graves problemas de comportamento associados à psicopatia e à externalização depende do desemaranhamento das vias etiológicas divergentes associadas à sua psicopatologia desinibitória.

O objetivo principal deste capítulo é distinguir entre os processos cognitivo-afetivos que contribuem para a psicopatia e a externalização. Para este fim, nós (1) revisamos os principais achados em psicopatia e externalização com o propósito de identificar suas respectivas anormalidades de atenção, funcionamento executivo e afetivo; (2) introduzimos um modelo integrativo de interações cognitivo-afetivas como uma estrutura para especificar e distinguir as interações disfuncionais que operam na psicopatia e externalizam; e (3) com base no modelo proposto, discutimos as implicações do tratamento para essas síndromes. Antes de continuar, é importante observar que o escopo dos estudos revisados ​​neste capítulo não é completo. Examinamos especificamente relatórios que nos ajudam a caracterizar e distinguir as interações disfuncionais cognição-emoção que operam na psicopatia e se externalizam. Em nossa opinião, a falha em distinguir as interações cognitivo-afetivas disfuncionais associadas à psicopatia e externalização é um fator primário que impede a compreensão etiológica, bem como o desenvolvimento de estratégias de tratamento mais bem-sucedidas em ambos os domínios.

 

Atenção

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Para compreender os papéis propostos para a atenção na etiologia da psicopatia e externalização, é importante, primeiro, esclarecer os processos que podem estar operando neles. Modelos de atenção seletiva sugerem que existe um continuum de influências iniciais e tardias. A atenção seletiva precoce pode atuar como um “gargalo fixo” que, uma vez estabelecido, bloqueia o processamento de informações secundárias que não são relevantes para o objetivo (Driver, 2001). Presume-se que essa seleção envolva o processamento em série das informações que chegam. Alternativamente, a atenção seletiva pode operar em um estágio posterior (ex., Luck e Hillyard, 1999). Em modelos tradicionais de seleção tardia, a informação é inicialmente codificada em paralelo, e então a seleção ocorre após a identificação do estímulo ou codificação semântica (Corbetta, Miezin, Dobmeyer, Shulman, e Petersen, 1991; Duncan, 1980) como uma função da memória e processos de seleção de respostas que enviesam a atenção de uma maneira consistente com o foco, de cima para baixo, direcionado a um objetivo (Driver, 2001). De relevância particular, a distinção entre esses estágios destaca a extensão em que a atenção seletiva reflete um bloqueio relativamente automático (precoce) de estímulos distrativos, em oposição à influência de processos regulatórios de ordem superior (tardio) que sustentam um objetivo-foco relevante de atenção. A revisão a seguir sugere que os indivíduos com psicopatia estão exclusivamente associados a um gargalo de atenção precoce, enquanto os indivíduos externalizantes estão principalmente associados à disfunção em um estágio posterior de atenção.

De acordo com Newman et al. (ex., Newman e Baskin-Sommers, 2011), um gargalo de atenção precoce desempenha um papel crucial na moderação do comportamento e déficits de tomada de decisão associados à psicopatia. Os psicopatas são alheios às informações periféricas potencialmente significativas porque não conseguem realocar a atenção enquanto estão envolvidos em um comportamento direcionado a um objetivo (MacCoon, Wallace, e Newman, 2004; Newman, 1998; Patterson e Newman, 1993). Essa dificuldade de equilibrar as demandas simultâneas para processar informações direcionadas a metas e periféricas cria um viés pelo qual os psicopatas não respondem às informações, a menos que seja um aspecto central de seu foco de atenção direcionado a metas (Jutai e Hare, 1983; Kiehl, Hare, McDonald, e Brink, 1999).

Uma importante implicação do gargalo da atenção é que os déficits emocionais comumente associados à psicopatia podem variar em função do foco atencional. Um experimento recente de Newman et al. (2010) envolvendo o susto potencializado pelo medo (FPS) fornece um suporte impressionante para essa hipótese. É importante notar que as evidências existentes sugerem que o FPS é gerado por meio da amígdala (Grillon, Ameli, Goddard, Woods e Davis, 1994). A tarefa usada neste estudo exigia que os participantes visualizassem e categorizassem os estímulos de letras que também poderiam ser usados ​​para prever a administração de choques elétricos. As instruções envolviam um foco direcionado ao objetivo em informações relevantes para a ameaça (ou seja, a cor que previa choques elétricos) ou uma dimensão alternativa e irrelevante para a ameaça dos estímulos da letra (ou seja, em uma condição de baixa carga, os participantes responderam para indicar a letra-caso; em uma condição de carga elevada, os participantes responderam indicar se um estímulo de letra correspondeu ou não a um que ocorreu duas vezes). Os resultados não forneceram evidências de um déficit relacionado à psicopatia no FPS sob condições que focalizassem a atenção na dimensão de ameaça relevante. No entanto, os escores de psicopatia PCL-R foram significativa e inversamente relacionados ao FPS sob condições que exigiam que os participantes se concentrassem em uma dimensão de estímulos alternativa e irrelevante para ameaças (ou seja, quando as dicas de ameaças eram periféricas) (Figura 27.1A).

Embora os resultados de Newman et al. (2010) forneçam algumas das evidências mais fortes até hoje de que o déficit de medo de indivíduos com alto teor de psicopatia é moderado pela atenção, o estudo não especificou o mecanismo de atenção subjacente a esse efeito. Baskin-Sommers, Curtin e Newman (2011) especificaram essa anormalidade mediada pela atenção em uma nova amostra de infratores medindo o FPS em quatro condições que cruzaram o foco da atenção (ameaça versus foco alternativo) com apresentação precoce versus tardia de pistas relevantes para o objetivo. Primeiro, os autores replicaram as principais descobertas relatadas por Newman et al. (2010): O déficit em FPS em indivíduos com alto índice de psicopatia era virtualmente inexistente sob condições que focalizavam a atenção na dimensão relevante para a ameaça dos estímulos experimentais (ou seja, ameaça-condições de foco), mas foi pronunciado quando as pistas relevantes para a ameaça eram periféricas ao seu foco principal de atenção (ou seja, condições de foco alternativo). Mais especificamente, o déficit psicopático no FPS era aparente apenas na condição inicial de foco alternativo, na qual pistas de ameaça eram apresentadas depois que o foco alternativo direcionado ao objetivo já estava estabelecido (Figura 27.1B). Este achado implica um gargalo de atenção precoce como um mecanismo proximal para modulação de resposta deficiente em psicopatia (ver Newman e Baskin-Sommers, 2011). Além disso, Larson et al. (2012) concluíram recentemente um estudo de imagem usando esse paradigma com uma amostra independente de presidiários. Os resultados preliminares sugerem que os indivíduos com psicopatia, em comparação com aqueles sem ela, exibem ativação significativamente menor na amígdala dorsal direita na condição inicial de foco alternativo, mas não houve diferença na ativação da amígdala entre os dois grupos (psicopática versus não psicopática) na condição inicial de foco de ameaça. Esses resultados corroboram a ideia de que a atenção modera o destemor dos indivíduos com psicopatia, evidenciada pelo aparecimento e desaparecimento de déficits no FPS e ativação da amígdala em função do foco de atenção.

Há evidências igualmente claras de que o déficit inibitório central na psicopatia é moderado pela atenção. Usando uma tarefa de aprendizagem vai/não vai, Newman e Kosson (1986) examinaram a evitação passiva (ou seja, a inibição de respostas punidas), aprendendo sob condições de recompensa e punição versus apenas punição. Quando os participantes estavam focados em evitar a punição (apenas punição), não houve diferenças de grupo na evitação passiva. No entanto, quando a punição era periférica ao foco principal de ganhar recompensas (recompensa e punição), aqueles com psicopatia cometiam significativamente mais erros de evitação passiva do que os controles. Assim, o déficit na aprendizagem de esquiva passiva de indivíduos com psicopatia, como seus déficits de FPS, é moderado por seu foco de atenção (ver também Arnett, Smith e Newman, 1997; Newman, Patterson, Howland, e Nichols, 1990). Indivíduos com psicopatia também apresentam déficits na aprendizagem reversa (Budhani, Richell, e Blair, 2006; Hornak et al., 2004) e em tarefas de jogo (Bechara, Damasio, Tranel, e Damasio, 1997; Mitchell, Colledge, Leonard, e Blair, 2002; Newman, Patterson, e Kosson, 1987; cf. Lösel e Schmucker, 2004; Schmitt, Brinkley, e Newman, 1999), que também exigem que os participantes realoquem a atenção direcionada ao objetivo.

 

FIGURA 27.1. Surto potenciado pelo medo (FPS) como uma função da psicopatia PCL-R (± 1,5 PD da média) e condição. (a) Conforme relatado por Newman et al. (2010), prisioneiros com alto índice de psicopatia exibiram FPS significativamente mais baixo do que prisioneiros com baixo índice de psicopatia nas condições de foco alternativo. Os prisioneiros com psicopatia alta e baixa exibiram FPS comparável na condição de ameaça-foco. (b) Conforme relatado por Baskin-Sommers et al. (2011a), prisioneiros com alto índice de psicopatia, em comparação com aqueles com baixo índice, exibiram FPS significativamente mais baixo na condição inicial de foco alternativo, mas FPS comparável nas outras três condições.

 

 Apesar das fortes evidências do papel de um gargalo de atenção na moderação da reatividade afetiva na psicopatia, as evidências revisadas até este ponto não excluem a possibilidade de que um déficit fundamental no processamento da emoção mina a motivação ou capacidade desses indivíduos de redirecionar a atenção (Blair e Mitchell, 2009; Lykken, 1995). No entanto, agora há evidências substanciais que demonstram que indivíduos com psicopatia exibem anormalidades de atenção semelhantes em tarefas de laboratório, que envolvem informações periféricas motivacionalmente neutras.

Em versões padrão das tarefas de cor-palavra e número Stroop, os participantes primeiro percebem os elementos conflitantes e devem então priorizar novamente o elemento apropriado da tela (ou seja, atenção seletiva tardia; MacLeod, 1998). Assim, a qualidade da resposta depende da capacidade do participante de resolver o conflito antes de fazer uma resposta usando funções executivas, como o controle cognitivo (Botvinick, Braver, Barch, Carter, e Cohen, 2001). Sob tais condições, indivíduos com psicopatia e aqueles sem psicopatia mostram níveis comparáveis ​​de interferência (Blair et al., 2006; Hiatt, Schmitt, e Newman, 2004; Smith, Arnett, e Newman, 1992). Por outro lado, em tarefas semelhantes a Stroop que facilitam a seleção precoce de informações relevantes para o objetivo, separando espacialmente ou temporalmente os elementos incongruentes da tela, os indivíduos com psicopatia exibem significativamente menos interferência do que os indivíduos não psicopatas, que ainda apresentam interferência significativa sob estas condições (Hiatt et al., 2004; Mitchell, Richell, Leonard, e Blair, 2006; Newman, Schmitt, e Voss, 1997; Vitale, Brinkley, Hiatt, e Newman, 2007). Tais achados sugerem que, para indivíduos com psicopatia, um gargalo de atenção precoce bloqueia efetivamente o processamento de informações conflitantes, reduzindo a relevância do conflito e evitando a necessidade de usar funções executivas para inibir as informações conflitantes/distrativas. Portanto, em certos contextos, os indivíduos com psicopatia estão efetivamente alheios à distração e permanecem focados em seu objetivo, enquanto os indivíduos não psicopatas respondem à chamada automática para o processamento e são influenciados pelo conflito independentemente do contexto experimental (Patterson e Newman, 1993).

Corroborando essa interpretação baseada no gargalo de atenção dos dados Stroop, Zeier, Maxwell e Newman (2009) usaram uma tarefa de flanqueador Erikson[1] modificada com uma manipulação de sinalização de atenção para examinar se um gargalo de atenção precoce é um fator crucial para diferenciar a sensibilidade à resposta-conflito em indivíduos com psicopatia. Em alguns ensaios, a sugestão pré-julgamento foi usada para que os participantes pudessem orientar a atenção para a localização do alvo relevante para a tarefa antes do alvo e os estímulos de flanqueador distrativos fossem apresentados (ou seja, seleção antecipada). Em outros ensaios, as dicas pré-julgamento direcionaram a atenção para os locais alvo e distratores (ou seja, seleção tardia). Enquanto os participantes com psicopatia exibiram significativamente menos interferência do que os controles na primeira condição, eles exibiram interferência não significativamente mais na última condição.

Da mesma forma, Wolf et al. (2011) avaliaram a hipótese de gargalo da atenção precoce usando uma avaliação mais tradicional da atenção, a tarefa de piscar de atenção (AB). No paradigma AB, os participantes identificam os alvos em uma apresentação visual serial rápida (RSVP). Como os distratores são apresentados quase imediatamente após os alvos, eles provocam um conflito de resposta entre atender ao alvo e atender aos distratores. A magnitude do AB parece refletir as consequências de priorizar a atenção ao primeiro alvo (T1) sobre as demandas concorrentes para realocar a atenção a fim de processar todos os estímulos no RSVP; quanto maior o conflito e a priorização resultante de T1, maior será o AB. Conforme previsto pela hipótese de gargalo de atenção, os infratores com alto índice de psicopatia exibiram um AB significativamente menor (ou seja, menos conflito e menos alvos perdidos) do que os infratores com baixo teor de psicopatia e essa diferença foi aparente desde o tempo de retardo pós-conflito mais precoce possível (ou seja, lag 2, o segundo estímulo apresentado após T1). Essas evidências são consistentes com a ideia de que, uma vez que focalizam a atenção em informações relevantes para o objetivo, os indivíduos com psicopatia ficam essencialmente alheios às informações irrelevantes para o objetivo que geram conflito nos outros.

Combinados, esses estudos mostram que os participantes com psicopatia são significativamente menos sensíveis à informação se ela for periférica a um foco pré-estabelecido de comportamento direcionado a um objetivo. Além disso, o fato de que essa anormalidade se aplica a informações afetivamente neutras, bem como a informações periféricas afetivamente significativas, implica em um gargalo de atenção precoce que prejudica o processamento de pistas incongruentes de metas, independentemente da significância afetiva (Hiatt et al., 2004; Jutai e Hare, 1983; Mitchell et al., 2006; Vitale et al., 2007).

A anormalidade de atenção em indivíduos externalizantes tende a ser bem diferente. Eles não apenas desempenham de forma diferente dos indivíduos com psicopatia no paradigma de condicionamento do medo de Baskin-Sommers, Curtin e Newman (2011) e outras tarefas, como AB, mas também parecem exibir um conjunto diferente de problemas relacionados à atenção. A pesquisa sobre desempenho específico de externalização implica forte orientação de atenção para sinais salientes e/ou motivacionalmente significativos (Derryberry e Reed, 1994; Tiffany e Conklin, 2000) e uma tendência de alocar recursos de atenção para eventos de significância motivacional (Ávila e Parcet, 2001; Baskin-Sommers, Wallace, Mac-Coon, Curtin, e Newman, 2010; Wallace e Newman, 1997). Assim, uma vez que um estímulo é identificado como intrinsecamente importante, o envolvimento de processos cognitivos de ordem superior é necessário para regular uma resposta. Este último estágio da seleção atencional, que se vincula às funções executivas para sustentar um foco relevante ao objetivo, parece disfuncional na externalização de indivíduos.

Usando o paradigma de medo instruído por Baskin-Sommers, Curtin e Newman (2011), um padrão distinto do efeito psicopático emergiu entre indivíduos externalizantes. Quando as informações sobre ameaças eram o foco principal de atenção e apresentadas primeiro, a externalização de traços (ou seja, afeto altamente negativo e baixa restrição) estava significativamente associada a um maior FPS. Por outro lado, sob condições que instruíram os participantes a se concentrar em informações relevantes para a ameaça, mas apresentaram uma carta irrelevante antes das dicas relevantes para a ameaça, a externalização foi associada a FPS não significativamente menor (Baskin-Sommers et al., 2012). Uma interpretação dessas descobertas é que os indivíduos externalizantes têm um viés intrínseco que os leva a orientar a atenção para informações motivacionalmente significativas com mais força do que os outros indivíduos. Esse recrutamento de atenção que prioriza o processamento relevante para o objetivo das informações sobre ameaças, por sua vez, prejudica outros processos de controle executivo e resulta em hiper-reatividade emocional. Por outro lado, quando ocorre um estímulo que está em desacordo com esse objetivo, como uma carta de distração irrelevante, é necessário alterar o foco de atenção e empregar funções executivas para facilitar o comportamento direcionado a um objetivo. Na externalização, essa realocação de atenção e esforço parece interromper o processamento fluente, resultando em uma resposta atenuada à ameaça. Essas descobertas sugerem que os processos atencionais e sua interação com os processos de controle executivo estão na raiz da disfunção relacionada à externalização. Além disso, à luz do fato de que o efeito de externalização era específico para a condição inicial de foco de ameaça, enquanto o efeito de psicopatia era específico para a condição inicial de foco alternativo, os resultados indicam que as respostas de atenção anormais associadas à psicopatia e externalização são claramente distintos.

Da mesma forma, o desempenho relacionado à externalização no paradigma AB é facilmente diferenciado do desempenho relacionado à psicopatia e é consistente com o suposto viés de atenção baseado na externalização. Indivíduos com alta externalização (conforme medido por antissocialidade impulsiva baseada em MPQ; Benning, Patrick, Blonigen, Hicks, e Iacono, 2005, ou transtorno de personalidade antissocial) exibiram um AB significativamente maior (isto é, identificação de T2 menos precisa) do que indivíduos com baixa externalização. Assim, a externalização de indivíduos parece concentrar a atenção em informações salientes (ou seja, T1), e esta resposta de atenção temporariamente (AB dura aproximadamente 300-400 milissegundos [ms]) prejudica o processamento de informações, resultando em uma incapacidade de atualizar as expectativas em relação à situação atual. Este estudo esclarece ainda mais a disfunção atencional que atua na externalização e, além disso, a distingue das anormalidades associadas à psicopatia.

A autorregulação adaptativa requer um equilíbrio de atenção às informações periféricas e relevantes para o objetivo (MacCoon et al., 2004). Por um lado, o comportamento adaptativo requer "que respondamos a objetos que estão fora do foco atual de atenção, ou seja, aqueles que não correspondem às configurações atuais para a seleção de estímulos e respostas" (Corbetta, Patel e Shulman, 2008, p. 306). Por outro lado, o comportamento direcionado a um objetivo eficaz requer não se tornar excessivamente distraído por estímulos fora do foco atual direcionado a um objetivo, ou alocar recursos de atenção para informações particularmente relevantes. O primeiro parece especialmente relevante para psicopatia. O gargalo da atenção precoce facilita a seleção de informações relevantes para o objetivo em detrimento de negligenciar informações que poderiam, de outra forma, modular o comportamento direcionado a objetivos de indivíduos com psicopatia. Indivíduos externalizantes não apresentam esse tipo de déficit. Em vez disso, eles são caracterizados por uma tendência de superalocar recursos de atenção para eventos ambientais salientes às custas do processamento de outras informações relevantes para o objetivo (ou seja, o último requisito para autorregulação adaptativa). Em outras palavras, tanto a psicopatia quanto a externalização estão associadas ao processamento desordenado da atenção, mas a disfunção da atenção característica na psicopatia envolve um gargalo de atenção precoce que interfere na ingestão de informações, enquanto a externalização está associada a uma disfunção da atenção seletiva posterior que interfere no controle executivo.

 

Função executiva

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Morgan e Lilienfeld (2000) definem funcionamento executivo como um “termo guarda-chuva que se refere aos processos cognitivos que permitem um comportamento futuro orientado para objetivos” (p. 114). Mais especificamente, as funções executivas são uma constelação de processos cognitivos de ordem superior que facilitam o planejamento, a iniciação e a regulação do comportamento (Giancola e Tarter, 1999).

Ao estudar a externalização, é difícil ignorar as evidências substanciais de comportamento, imagem e potencial relacionado a eventos (ERP) de que tais indivíduos têm funcionamento executivo prejudicado (Iacono et al., 2008). Em primeiro lugar, usando tarefas comportamentais, funções executivas, como memória de trabalho (ex., medida por tarefas de discriminação vá/não-vá) e controle cognitivo (ex., medido por interferência de Stroop) mostraram ser particularmente deficientes na externalização de indivíduos (Dolan, Bechara, e Nathan, 2008; Endres et al., 2011; Morgan e Lilienfeld, 2000). Em segundo lugar, estudos de neuroimagem envolvendo indivíduos externalizantes (ex., transtorno de personalidade antissocial; Raine, Lencz, Bihrle, LaCasse, e Colletti, 2000) detectam anormalidades estruturais e funcionais em regiões do córtex frontal que foram associadas a funções executivas (ex., córtex cingulado anterior [ACC]; Davidson, Pizzagalli, Nitschke, e Kalin, 2003; Raine et al., 2000; córtex orbitofrontal [OFC]; Seguin, 2004). Por fim, estudos de ERP relatam de forma consistente relações inversas entre níveis aumentados de externalização e a amplitude e latência do P300 e negatividade relacionada a erros (ERN).

A externalização está regularmente associada a déficits no P300 durante paradigmas de oddball[2] (ou seja, os participantes respondem a estímulos alvo que ocorrem com pouca frequência e imprevisivelmente dentro de uma série de estímulos alvo frequentes) e estímulos relevantes para a tarefa em tarefas não excêntricas (Bernat, Nelson, Steele, Gehring e Patrick, 2011; Costa et al., 2000; Patrick et al., 2006; Polich, Pollock, e Bloom, 1994). Uma deficiência neste componente sugere interrupções na atualização da memória de trabalho e integração de informações nas redes existentes (Bernat et al., 2011). Correspondentemente, embora as regiões cerebrais posteriores normalmente gerem o P300, a redução da amplitude do P300 relacionada à externalização é frequentemente maior nos locais frontocentrais, sugerindo que este P300 indexa o déficit de funcionamento executivo tipicamente associado às regiões cerebrais anteriores (ex., ACC; Nelson, Patrick e Bernat, 2011). Além disso, relatórios de reduções significativas relacionadas à externalização em ERN sugerem processamento ineficiente de funções executivas relacionadas ao monitoramento de conflitos e detecção de erros (Hall, Bernat, e Patrick, 2007). Neuralmente, o ERN está primariamente ligado ao ACC (Dehaene, Posner, e Tucker, 1994) e área motora suplementar, com outras estruturas, incluindo o PFC, desempenhando um papel coadjuvante (Gehring e Knight, 2000). Assim, um déficit em ERN é pensado para refletir um déficit nos processos executivos do ACC.

Em geral, os indivíduos com déficits de funcionamento executivo são menos capazes de ignorar as inclinações de resposta mal adaptativa para manter um comportamento mais apropriado e pessoalmente benéfico. Consequentemente, eles correm um risco maior de violar as regras e cometer atos de violência persistentes. Assim, déficits no funcionamento executivo podem estar subjacentes à desregulação emocional, falta de consciência e déficits de tomada de decisão que caracterizam o comportamento antissocial e externalizante.

Apesar da associação geral entre síndromes antissociais/externalização e déficits de função executiva (Morgan e Lilienfeld, 2000; ver também Blair, 2001), os indivíduos com psicopatia geralmente não apresentam déficits nas tarefas de funcionamento executivo (Blair et al., 2006; Brinkley, Schmitt, e Newman, 2005; Dvorak-Bertsch, Sadeh, Glass, Thornton, e Newman, 2007; Hart, Forth, e Hare, 1990; Hiatt et al., 2004; Munro et al., 2007; Smith et al., 1992; Sutker, Moan, e Allain, 1983). Assim, apesar do alto nível de comportamento antissocial exibido por indivíduos com psicopatia, eles não parecem manifestar déficits primários no funcionamento executivo e, em alguns casos, exibem desempenho superior em tarefas que medem o funcionamento executivo (ver discussão de Stroop acima; Hiatt et al., 2004).

Outras evidências de que os déficits do funcionamento executivo podem estar menos fortemente associados à psicopatia do que à externalização estão relacionadas às diferenças nos achados de ERP. Nos estudos de ERP sobre psicopatia que se concentram em P300 (Jutai, Hare, e Connolly, 1987; Kiehl, Hare, McDonald, e Brink, 1999; Kiehl, Smith, Hare, e Liddle, 2000; Raine e Venables, 1988), os resultados são mais ambíguos do que os da externalização. Jutai e colaboradores (1987) não encontraram diferença significativa entre indivíduos com psicopatia e aqueles sem psicopatia na amplitude ou latência do P300. Raine e Venables (1988) relataram o aumento da amplitude do P300 parietal em indivíduos com psicopatia alta versus baixa em estímulos visuais do alvo eliciados durante uma tarefa de desempenho contínuo (ver também Raine, Venable, e Williams, 1990, para efeitos de latência do P300 mais rápidos na previsão de comportamento psicopático). E ainda outros estudos mostram respostas do P300 significativamente menores em indivíduos com psicopatia alta versus baixa durante tarefas estranhas visuais e auditivas (Kiehl et al., 1999). As evidências ligando psicopatia e atividade ERN são igualmente confusas. Algumas evidências sugerem que indivíduos com psicopatia mostram atividade ERN comparável a indivíduos sem ela em tarefas não efetivas (Brazil et al., 2009; Munro et al., 2007), enquanto outras evidências revelam atividade ERN atenuada, particularmente em tarefas que têm um componente afetivo (Munro et al., 2007). Infelizmente, os resultados desses estudos permitem poucas conclusões firmes devido, em grande parte, à heterogeneidade dos participantes e à variedade de tarefas empregadas (ex., oddball, resposta motora S1-S2 e tarefas de condicionamento diferencial aversivo).

A sabedoria convencional destaca a importância da capacidade de uma pessoa de se concentrar no comportamento direcionado a um objetivo e de filtrar os distratores salientes (ou seja, funcionamento executivo), a fim de regular a expressão de comportamento violento, uso impróprio de drogas, comportamento antissocial prejudicial e miopia na busca de recompensa (Banfield, Wyland, Macrae, Munte, e Heatherton, 2004; MacCoon et al., 2004; Rueda, Posner, e Rothbart, 2005). À luz das evidências existentes com indivíduos externalizantes, há razões para acreditar que esse mecanismo contribui para seus problemas de comportamento. No entanto, outro grupo com acentuada desinibição, os psicopatas, não parecem ser deficientes nesse aspecto. Ao contrário, uma vez que sua atenção está envolvida no comportamento direcionado a um objetivo, os indivíduos com psicopatia são anormalmente resistentes à influência de informações periféricas que rotineiramente modulam o comportamento direcionado a um objetivo de outras pessoas. Conforme descrito acima, a psicopatia parece refletir anormalidades em um estágio anterior de atenção seletiva que moderam o funcionamento executivo. A seleção precoce de estímulos relevantes para o objetivo diminui a necessidade do funcionamento executivo para filtrar os estímulos que distraem. Além disso, o esquecimento do indivíduo psicopata em relação às informações periféricas pode interferir no reconhecimento da importância de envolver as funções executivas para regular as respostas desadaptativas. Assim, apesar do que parece ser uma capacidade normal de funcionamento executivo, a psicopatia pode muitas vezes parecer exibir tanto funcionamento executivo superior (quando a seleção precoce elimina a necessidade de utilizar funções executivas) quanto déficits de funcionamento executivo (quando a necessidade de empregar funções executivas não é registrada). Paralelamente à nossa revisão de anormalidades de atenção, a literatura sobre funcionamento executivo destaca distinções importantes entre psicopatia e externalização.

 

Emoção

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A emoção é fundamental para a variedade de experiências humanas. Ela exerce uma influência poderosa no comportamento, na tomada de decisões e no raciocínio. Também aqui, no entanto, há razão para acreditar que as contribuições da emoção para o comportamento desinibido de indivíduos psicopatas e externalizantes são diferentes.

O comportamento desinibido de indivíduos com psicopatia tem sido mais frequentemente entendido no contexto do modelo de baixo medo (Lykken, 1957). Em consonância com esta visão, os indivíduos com psicopatia apresentam baixo condicionamento de medo (Lykken, 1957), estimulação autonômica mínima (ou seja, resposta eletrodérmica) em antecipação de eventos aversivos (ex., ruídos altos, choques elétricos; Hare, 1978) e problemas de aprendizagem para inibir respostas punitivas (Newman e Kosson, 1986). Além disso, e sem dúvida, a evidência mais citada de déficits afetivos relacionados à psicopatia, é o fato de que os indivíduos com psicopatia apresentam déficits de sobressalto modulados pela emoção em paradigmas de visualização de imagens (Patrick, Bradley e Lang, 1993). Em contraste com os controles, que exibem maiores respostas de sobressalto às sondagens de ruído enquanto visualizam imagens desagradáveis ​​versus neutras, esta potencialização de sobressalto parece faltar em participantes com psicopatia (ver Patrick, 1994). No entanto, esse déficit parece ser limitado no tempo. Especificamente, aqueles com psicopatia desprendem déficits de potenciação quando as sondas são apresentadas logo após o início da imagem (ex., 1,5 segundos), mas eles exibem sobressalto modulado por emoção normal quando as sondas são apresentadas mais tarde no intervalo de visualização da imagem (ex., 4 segundos; Levenston, Patrick, Bradley e Lang, 2000). A natureza restrita do déficit de sobressalto modulado pela emoção pode sugerir que um déficit fundamental na resposta defensiva não é completamente preciso e que os processos que governam a visualização de imagens em indivíduos com psicopatia são mais complexos (ver Newman e Baskin-Sommers, 2011, para uma explicação relacionada à atenção sobre esse achado).

Consistente com o déficit de sobressalto modulado pela emoção, também há evidências preliminares de que aqueles com psicopatia exibem menos ativação da amígdala do que controles em vários domínios: condicionamento aversivo, tomada de decisão moral, cooperação social e memória para palavras emocionalmente salientes (Birbaumer et al., 2005; Glenn, Raine, e Schug, 2009; Kiehl et al., 2001; Rilling et al., 2007). No entanto, outros estudos indicam que a amígdala é hiper-reativa quando os indivíduos com psicopatia visualizam certas informações emocionalmente salientes (Muller et al., 2003).

Em contraste com o estilo afetivo tipicamente hiporeativo na psicopatia, a externalização está mais frequentemente associada à hiper-reatividade a pistas afetivas. Em contextos de abordagem/motivação, como recompensa ou busca de drogas, os indivíduos externalizantes são caracterizados por hipersensibilidade à recompensa (Buckholtz et al., 2010; Endres, Rickert, Bogg, Lucas e Finn, 2011; Martin e Potts, 2004; Volkow e Li, 2004). Por exemplo, indivíduos impulsivos escolhem recompensas imediatas em vez de recompensas atrasadas maiores (Martin e Potts, 2004). Indivíduos dependentes de substâncias psicoativas têm um desempenho insatisfatório na Tarefa de Jogo de Iowa[3], preferindo recompensas imediatas maiores, apesar de sua associação com punições periódicas caras que acabam resultando em uma perda líquida (Bechara, 2001). Consistente com a suposição de que as dicas de drogas são recompensadoras para indivíduos dependentes de substâncias, eles também mostram aumento da frequência cardíaca e da atividade das glândulas sudoríparas em resposta a dicas relacionadas a drogas em paradigmas de reatividade de dicas (Carter e Tiffany, 1999).

Na presença de incentivos de recompensa, os extrovertidos neuróticos (traços associados à externalização) cometem mais erros de evitação passiva do que os introvertidos (Newman, Widom e Nathan, 1985) e falham em pausar após erros punidos (Nichols e Newman, 1986). Superficialmente, isso parece semelhante às descobertas relatadas acima para infratores com psicopatia; no entanto, pesquisas sugerem que o déficit de esquiva passiva em extrovertidos neuróticos é mediado pela sensibilidade à recompensa, ao passo que o efeito da psicopatia não é (Newman et al., 1990; Patterson et al., 1987). Essas descobertas sugerem que os traços externalizantes podem estar associados a uma hipersensibilidade fundamental às recompensas.

É importante ressaltar que a hiper-reatividade relacionada à externalização não se limita a contextos de recompensa. As evidências também mostram aumento da condutância da pele e da frequência cardíaca em resposta a eventos estressantes (Taylor, Carlson, Iacono, Lykken, e McGue, 1999; Verona, Patrick, e Lang, 2002). Essas descobertas sugerem que a hiperatividade emocional exibida por indivíduos externalizantes pode não ser específica para recompensa, mas sim uma hipersensibilidade mais geral para informações motivacionalmente significativas.

Torna-se aparente uma diferença muito clara nos estilos de resposta afetiva entre indivíduos psicopatas e indivíduos externalizantes. Simplificando, indivíduos psicopatas são hiporreativos à informação emocional, enquanto indivíduos externalizantes são hiperreativos. No entanto, esta declaração simples pode ser criticada por ser muito específica, mas não específica o suficiente. Por exemplo, como observado acima, as evidências sugerem que o déficit afetivo relacionado à psicopatia é moderado pela atenção. Na externalização, há evidências de que os processos de função atencional e executiva influenciam a resposta afetiva. Assim, o foco em um único déficit (ou seja, apenas emoção, apenas atenção, apenas função executiva) não pode capturar totalmente as disfunções de nível de processo que resultam em desinibição comportamental.

 

Modelo integrativo: a importância das interações cognição-emoção

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A revisão acima destaca muitas descobertas importantes de pesquisas relacionadas à psicopatia e externalização. Em ambas as síndromes, há evidências de que disfunções no nível de atenção, função executiva e/ou afeto contribuem para a desinibição. Além disso, parece que a psicopatia e a externalização estão relacionadas a padrões divergentes de disfunção. No entanto, dentro da pesquisa sobre as duas síndromes, há uma tendência de se concentrar em um processo específico. É claro que esses processos não funcionam no vácuo. Existem inúmeras pesquisas sugerindo que atenção, função executiva e afeto são processos inter-relacionados. A disfunção associada a qualquer um dos componentes pode interromper o processamento associado a qualquer outro componente. Compreender como esses processos afetam uns aos outros é muito importante para ignorar e, em última análise, são os relacionamentos (ou seja, as interações) entre esses processos que determinam os problemas de comportamento específicos relacionados a essas síndromes distintas. Na medida em que podemos distinguir as interações cognição-emoção predisponentes associadas a essas síndromes e conceituar seu impacto no comportamento, estamos prontos para desvendar o problema da psicopatologia desinibitória.

Para esse fim, delineamos um modelo integrativo (Figura 27.2) para ilustrar como a atenção, o funcionamento executivo e o afeto estão inter-relacionados e como as consequências da disfunção em um nível de processo podem afetar a função em outro nível de processo. Acreditamos que este modelo tem uma série de vantagens. Primeiro, ele se afasta do foco unitário típico e enfatiza a necessidade de considerar vários processos ao tentar entender a desinibição. Em segundo lugar, fornece uma estrutura para identificar uma variável de controle que pode iniciar a cascata de disfunção em nível de processo que, em última análise, resulta em desinibição comportamental. A noção de uma variável de controle pode parecer irônica, pois propomos um movimento de afastamento da abordagem do processo unitário. No entanto, identificar uma variável de controle não significa que é o único processo necessário para entender a psicopatologia desinibitória de uma pessoa. Em vez disso, essa abordagem oferece uma oportunidade para esclarecer o impacto dos processos inter-relacionados na desinibição. Para cada síndrome, o modelo nos ajuda a elucidar as múltiplas influências interagentes e a especificar as vias divergentes que culminam no comportamento desinibido.

Conforme descrito acima, a psicopatia está associada à hiporreatividade emocional, um gargalo de atenção precoce e anomalias inespecíficas nas funções executivas. Propomos que o gargalo de atenção é a variável de controle distinta na desinibição relacionada à psicopatia (Figura 27.2). Isso não significa negar que a psicopatia costuma estar associada às funções executivas e às anomalias do processamento emocional. No entanto, essas anomalias podem ser proveitosamente entendidas como consequência de um gargalo de atenção precoce. Uma vez que o gargalo é estabelecido, ele bloqueia o processamento de informações secundárias que não são relevantes para o objetivo. Assim, os indivíduos com psicopatia não percebem uma variedade de estímulos potencialmente importantes, a menos que sejam um aspecto central de seu foco de atenção prepotente. Na medida em que o gargalo filtra as informações em um estágio inicial de atenção, o funcionamento executivo é essencialmente contornado, pois há menos conflitos percebidos e, portanto, menos demandas por controle executivo. Digno de nota, descobrimos que os déficits relacionados à psicopatia na aprendizagem de esquiva passiva, monitoramento de conflito, atividade eletrodérmica, FPS e ativação da amígdala podem todos aparecer e desaparecer em contextos de laboratório em função de manipulações experimentais que controlam o foco de atenção. O papel central da atenção em influenciar as respostas psicopáticas em contextos experimentais destaca seu papel como uma variável de controle na psicopatia. Essa compreensão das interações cognição-emoção que caracterizam a psicopatia não apenas fornece um contexto integrativo para a compreensão dos achados laboratoriais, mas também pode fornecer um contexto melhor para conceituar o comportamento frequentemente frio de indivíduos com psicopatia.

O comportamento de indivíduos psicopatas é altamente paradoxal. Seu comportamento costuma ser deliberado, mas às vezes eles podem ser bastante impulsivos e ter pouca perspectiva de como seu comportamento afeta a si mesmos e aos outros. Isso é evidente na forte associação entre psicopatia e agressão instrumental (ou seja, agressão deliberada e direcionada a um objetivo; Blair, 2001) e assassinato premeditado (Woodworth e Porter, 2002). Embora um gargalo de atenção possa permitir que os indivíduos com psicopatia sejam mais eficazes em filtrar a distração e focar estreitamente em objetivos pessoais (ou seja, deliberação de comportamento), também pode deixá-los vulneráveis ​​à superalocação de atenção a pistas relevantes para o objetivo às custas de processar outras informações relevantes para o contexto (ou seja, impulsividade de comportamento). Esse foco inflexível em objetivos pessoais também pode estar subjacente aos traços autocentrados e insensíveis associados à psicopatia. Mais geralmente, um déficit na capacidade de processar vários aspectos de uma situação pode deixar os indivíduos com psicopatia alheios às consequências potencialmente devastadoras (ou seja, a resposta de angústia de outros) de seu comportamento. Dada esta perspectiva de atenção, é interessante especular que o comportamento prejudicial de indivíduos com psicopatia (ex., agressão instrumental, fraude) pode não refletir insensibilidade inata. Em vez disso, eles são insensivelmente alheios às informações que não estão direta e imediatamente relacionadas ao seu objetivo. Ou seja, a interação cognição-emoção anormal de indivíduos psicopatas, guiada por um gargalo anormal de atenção, pode efetivamente impedir a inibição de resposta, monitoramento de conflito, processamento afetivo e autorregulação.

FIGURA 27.2. Modelo integrativo de interações cognição-emoção em psicopatia e externalização. Em primeiro lugar, a externalização (linha sólida) envolve uma superalocação de recursos atencionais, que por sua vez prejudica as funções executivas que normalmente moderam a resposta, incluindo inibição, deslocamento e controle, e resulta em respostas afetivas desreguladas e desinibição comportamental. Em segundo lugar, a psicopatia (linha tracejada) é mais bem caracterizada por um gargalo de atenção precoce que interrompe o processamento de informações, especialmente quando é periférico ao objetivo principal. Na medida em que o gargalo filtra as informações em um estágio inicial de atenção, o funcionamento executivo é essencialmente contornado, pois há menos conflitos ou demandas cognitivas. No entanto, o forte funcionamento executivo reforça o gargalo da atenção inicial (Baskin-Sommers, Curtin, e Newman, 2011). Além disso, na medida em que a informação afetiva não é o foco principal de atenção, ela recebe pouca ou nenhuma atenção e tem impacto mínimo no comportamento. Essa influência interrompida no comportamento e na tomada de decisão resulta, em última instância, na expressão desinibida de respostas prepotentes ou dominantes.

 

 

Em contraste com a psicopatia, as disfunções no nível do processo na externalização parecem melhor caracterizadas por uma alocação excessiva de recursos atencionais (ou seja, atenção seletiva tardia), déficits nas funções executivas e hiper emocionalidade. No momento, determinar qual desses processos é a variável de controle na desinibição relacionada à externalização é menos claro do que para a psicopatia. Relativamente poucos estudos tentaram sistematicamente eliminar a ambiguidade se é a hiper-reatividade emocional, atenção ou função executiva que é a variável de controle na desinibição externalizante. No entanto, um cenário que parece estar associado a muitos dos achados externalizantes pode ser que a superalocação de recursos de processamento de capacidade limitada para estímulos salientes exacerba as reações emocionais e, consequentemente, diminui os recursos cognitivos disponíveis para processar estímulos subsequentes (Figura 27.2). Ou seja, ao esperar informações motivacionalmente significativas/salientes, os indivíduos externalizantes superalocam os recursos de atenção, o que, por sua vez, também pode prejudicar as funções executivas que normalmente moderam a resposta, incluindo inibição, deslocamento e controle. Em última análise, o impacto da informação sobre o comportamento dependerá da aplicação de recursos associados à função executiva, mas o modelo proposto sugere que esses efeitos da função executiva a jusante na cascata disfuncional começam com uma superalocação de recursos no estágio atencional. Embora nova e especulativa neste momento, esta proposta é consistente com a forte orientação atencional para pistas salientes, disfunção na identificação de estímulos T2 na tarefa de piscar de atenção, dificuldade em classificar estímulos raros ou inesperados na tarefa excêntrica e problemas em mudar o foco para inibir o desejo da droga e respostas violentas de indivíduos externalizantes. Além disso, assim como na psicopatia, essa compreensão única das interações entre cognição e emoção na externalização pode fornecer uma compreensão mais matizada de por que os indivíduos com essa desinibição comportamental se comportam dessa maneira.

Os indivíduos externalizantes são reativos em seu comportamento e tendem a permitir que as emoções os dominem. Como tal, esses indivíduos são propensos à busca excessiva de recompensa (ex., monetária), agressão reativa (ou seja, agressão muitas vezes em resposta à frustração ou ameaça) e outros impulsos fortes (ex., ânsias de drogas) que oprimem seus controles inibitórios (ou seja, funções executivas). Descrevendo indivíduos com tais problemas, Skeem et al. (2004) observam que eles são “ansiosos, emocionalmente voláteis, hostis e impulsivos, e são abusadores pesados ​​de substâncias” (p. 399). Assim, ao contrário de indivíduos psicopatas, indivíduos externalizantes, não se envolvem em comportamento desinibido (ou seja, jogos de azar, agressão reativa por uso de substâncias) por causa de objetivos intencionais premeditados ou esquecimento das desvantagens associadas a esses comportamentos. Em vez disso, eles podem ser desinibidos por causa de uma incapacidade de se envolver em controle cognitivo sob circunstâncias afetivamente carregadas, decorrente de um comprometimento excessivo de recursos de atenção para informações motivacionalmente salientes (ex., uma droga, uma ameaça), resultando em hiper-reatividade afetiva (ex., uso de substância, agressão). Embora mais pesquisas devam ser feitas para apoiar esse ponto de vista, em última análise, o comportamento dos indivíduos externalizantes é claramente uma função de interações cognição-emoção anormais, ao invés de um déficit em um único processo que impede a autorregulação eficaz.

O objetivo de delinear um modelo integrativo para caracterizar interações cognição-emoção cruciais em psicopatia e externalização é especificar os processos disfuncionais que contribuem para cada síndrome e entender como esses processos formam uma rede que culmina em padrões distintos de desinibição. Além de confirmar que são síndromes diferentes, os correlatos empíricos e comportamentais únicos da psicopatia e da externalização destacam seus distintos e complexos déficits cognitivo-afetivos. Além disso, a especificação dessas interações distintas pode auxiliar no desenvolvimento de programas de intervenção e tratamento direcionados para lidar com os processos disfuncionais.

 

Tratamento

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Até o momento, muitos dos tratamentos canônicos comportamentais e cognitivos para a psicopatologia desinibitória têm se mostrado ineficazes, particularmente em casos de psicopatia. Indivíduos com transtornos externalizantes geralmente são percebidos como resistentes ao tratamento, especialmente à psicoterapia. Além disso, indivíduos com dependência de álcool e características antissociais têm resultados significativamente piores no tratamento do que aqueles sem essas características (Compton, Cottler, Jacobs, Ben-Abdallah, e Spitznagel, 2003). Para aqueles com psicopatia, foi proposto que "os programas populares de tratamento e socialização na prisão podem realmente tornar os psicopatas piores do que eram antes... A terapia de grupo e os programas orientados para o insight ajudam os psicopatas a desenvolver melhores maneiras de manipular, enganar e usar as pessoas mas faz pouco para ajudá-los a se compreenderem” (Hare, 2006, p. 717). Apoiando essa noção, não apenas os indivíduos com psicopatia são mais propensos a reincidir, mas após o tratamento eles reincidem em uma taxa mais alta e mais violenta do que os indivíduos com psicopatia não tratados (Hughes, Hughes, Hollin, e Champion, 1997; Ogloff, Wong, e Greenwood, 1990; O'Neil, Lidz, e Heilbrun, 2003; Rice, Harris, e Cormier, 1992). No entanto, com o avanço do conhecimento sobre as interações cognição-emoção que prejudicam a capacidade de indivíduos psicopatas e externalizantes de se autorregularem, novas opções de tratamento estão no horizonte (Hare e Neumann; 2009; Skeem, Poythress, Edens, Lilienfeld, e Cale, 2003; Wallace e Newman, 2004; Wallace, Schmitt, Vitale, e Newman, 2000; Wallace, Vitale, e Newman, 1999).

Entre as possibilidades de tratamento que estão sendo exploradas atualmente está a remediação cognitiva. A remediação cognitiva refere-se a uma abordagem que treina o indivíduo em habilidades cognitivas específicas, como prestar atenção a pistas contextuais, aplicar memória de trabalho e manter a atenção (Klingberg, 2010; Wykes e Van der Gaag, 2001). Em adultos saudáveis, Klingberg et al. demonstraram que o treinamento da memória operacional não apenas melhora a capacidade geral da memória operacional, mas também altera o funcionamento da neurotransmissão da dopamina e a plasticidade cerebral (McNab et al., 2009). Pesquisas sobre transtornos com anormalidades cognitivas conhecidas, como transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e esquizofrenia, começaram a avaliar a eficácia da remediação cognitiva como estratégia de tratamento (Stevenson, Whitmont, Bornholt, Livesey, e Stevenson, 2002; Wykes et al., 2003). Por exemplo, a aplicação do treinamento da memória de trabalho demonstrou melhoria durável na memória (Wykes et al., 2007).

Dadas as interações disfuncionais cognição-emoção associadas à externalização e psicopatia, pode ser possível desenvolver tratamentos de remediação cognitiva que visem os déficits específicos desses indivíduos. Assim, como visto em McNab et al. (2009), com prática explícita e construção de habilidades na seleção atencional, funcionamento executivo e reatividade à informação afetiva, a melhoria nessas funções pode ser refletida em medidas relacionadas ao cérebro e, em última instância, ao comportamento.

A externalização de indivíduos reage de forma exagerada a informações afetivas e motivacionalmente salientes e têm pouca capacidade de funções executivas. Por exemplo, uma tarefa de treinamento que se concentra na exposição a pistas angustiantes e requer funções executivas para regular as respostas e a reatividade emocional pode ser bastante eficaz. Nessa linha, as tarefas de tolerância ao estresse, como o teste de adição serial auditiva com ritmo[4] (PASAT), fornecem um meio de medir o desempenho e, ao longo do tempo, melhora em tarefas cognitivas difíceis ou frustrantes (Zvolensky, Vujanovic, Bernstein e Leyro, 2010). A evidência preliminar sugere que a latência do engajamento da tarefa no PASAT prediz a capacidade de manter a abstinência do uso de substâncias (Daughters et al., 2005).

Indivíduos com psicopatia são alheios a pistas afetivas, inibitórias e de punição (Newman e Kosson, 1986) que contradizem o comportamento contínuo direcionado a um objetivo (isto é, informações incompatíveis; Baskin-Sommers et al., 2010; Hiatt et al., 2004; Newman et al., 2010). Embora a possibilidade ainda não tenha sido investigada diretamente, é plausível que as tarefas que enfatizam o equilíbrio da atenção entre as informações primárias e periféricas (ou seja, afetiva e neutra) e prestando atenção às mudanças de regras podem induzir mudanças nas vias de atenção específicas que estão associadas às informações contextuais - e assim reduzir o comportamento desinibido de indivíduos com psicopatia. Corroborando essa ideia, estão as evidências do trabalho com a tarefa de perseverança de cartas[5] (WCST) (Newman et al., 1987). Em condições normais, os indivíduos com psicopatia selecionavam significativamente mais cartas à custa de perder mais dinheiro. No entanto, em outra condição, na qual os participantes foram forçados a fazer uma pausa de 5 segundos antes de selecionar a próxima carta, os indivíduos com psicopatia não exibiram um estilo de resposta desinibido e atuaram como indivíduos não psicopatas. Assim, quando os indivíduos com psicopatia foram forçados a parar e refletir, houve uma mudança na qualidade de sua tomada de decisão.

Na verdade, Newman e colaboradores projetaram intervenções cognitivo-afetivas que se acredita almejarem os déficits cognitivos, afetivos, de tomada de decisão e de autorregulação específicos associados à externalização e à psicopatia, respectivamente. A vantagem potencial desse tratamento é que ele se baseia em uma teoria etiológica que visa os déficits exclusivos associados à externalização e à psicopatia.

 

Discurso de encerramento

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O conceito de equifinalidade é usado em relação a síndromes que envolvem expressões fenotípicas semelhantes (ex., violência, impulsividade, abuso de substâncias), mas que parecem refletir diferentes caminhos etiológicos/de desenvolvimento. Nesse sentido, é digno de nota que os relatos cognitivo-afetivos de externalização e psicopatia parecem ser relativamente distintos. Com base nas evidências existentes, a desinibição relacionada à externalização envolve hiper-reatividade afetiva, uma tendência de concentrar a atenção em informações relevantes motivacionalmente (ex., ameaça, recompensas, dicas de drogas) e um déficit nas funções executivas (ex., controle cognitivo, inibição, memória de trabalho). Em última análise, a cascata de eventos resulta em desregulação tanto comportamental quanto emocional. Alternativamente, para a psicopatia, propomos que esta forma de desinibição decorre de um gargalo de atenção precoce que impede o processamento de informações periféricas, incluindo informações afetivas, resultando em uma perspectiva míope sobre o comportamento direcionado a um objetivo e tomada de decisão inadequada.

A externalização e a psicopatia são transtornos comportamentais semelhantes, associados a vias etiologicamente distintas. Embora os processos gerais associados a essas vias possam ser discutidos usando termos semelhantes (ex., atenção, função executiva e disfunção afetiva), é claro que eles funcionam de forma diferente em cada um e se combinam para produzir duas síndromes relativamente distintas. É importante para pesquisas futuras manter essas relações multifacetadas (ou seja, interações cognição-emoção) em mente e trabalhar em direção a uma compreensão específica dos diversos caminhos para a desinibição. Além disso, no que diz respeito à psicopatologia desinibitória de maneira mais geral, a compreensão dessas interações cognição-emoção ajudará no trabalho em direção a programas específicos de tratamento e prevenção.

 

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[1] A tarefa de flanker Eriksen é um conjunto de testes de inibição de resposta usados para avaliar a capacidade de suprimir respostas inadequadas em um determinado contexto. O alvo é flanqueado por estímulos não-alvo que correspondem à mesma resposta direcional do alvo (flancos congruentes), à resposta oposta (flancos incongruentes) ou a nenhuma (flancos neutros). [NT].

[2] O paradigma excêntrico - paradigma oddball - é um projeto experimental usado na pesquisa em psicologia. Apresentações de sequências de estímulos repetitivos raramente são interrompidas por um estímulo desviante. A reação do participante a este estímulo "excêntrico" é registrada. [NT].

[3] A tarefa de jogo de Iowa (IGT) é um paradigma comum para examinar os mecanismos de tomada de decisão afetiva. Damásio e seus colegas propuseram a hipótese do marcador somático (SMH) para explicar os mecanismos neurofisiológicos para o efeito da emoção na tomada de decisão. [NT].

[4] O PASAT é um teste que requer atenção e vigilância. Neste teste, o paciente ouve uma gravação em fita de dígitos apresentados um de cada vez. A tarefa do paciente é somar cada número ao imediatamente anterior. [NT].

 

[5] O The Wisconsin Card Sorting Test (WCST): Teste desenvolvido em 1948 para avaliar a capacidade do indivíduo raciocinar abstratamente e modificar suas estratégias cognitivas como resposta a alterações nas contingências ambientais. O teste é composto por dois baralhos idênticos e quatro cartas-estímulo, fornecendo escores quanto aos acertos, assim como apontando fontes de dificuldade nas tarefas. [NT]