CAPÍTULO 26

Emoção, motivação e cognição em transtornos do espectro bipolar. Uma perspectiva de sistema de abordagem comportamental

 

Lauren B. Alloy, Ashleigh R. Molz, Olga V. Obraztsova, Benjamin G. Shapero, Abigail L. Jenkins, Shimrit K. Black, Kim E. Goldstein, Denise R. LaBelle, Elaine M. Boland e                   Lyn Y. Abramson

 

 

O transtorno bipolar é um transtorno de desregulação do humor que envolve contrastes extremos no humor, motivação, cognição e comportamento que ocorrem no mesmo indivíduo. Às vezes, os indivíduos com transtorno bipolar apresentam hipomania ou mania envolvendo humor eufórico, esforço excessivo de objetivo, energia sobrecarregada, pensamentos acelerados, necessidade reduzida de sono e cognição excessivamente confiante. Porém, em outros momentos, ficam deprimidos e se sentem tristes, desmotivados, letárgicos, sem esperança e com baixa autoestima. Dentro da categoria bipolar, um grupo de transtornos parece formar um espectro de gravidade (ver Figura 26.1) desde o transtorno ciclotímico, mais leve, ao transtorno bipolar II e ao transtorno bipolar I, desenvolvido na extremidade mais grave do continuum (ex., Akiskal, Djenderedjian, Rosenthal, e Khani, 1977; Alloy, Urosevic, et al., 2012; Birmaher et al., 2009; Cassano et al., 1999; Goodwin e Jamison, 2007). Além disso, as formas mais leves de transtorno bipolar às vezes progridem para as formas mais graves (ex., Akiskal et al., 1977; Alloy, Urosevic, et al., 2012; Birmaher et al., 2009; Kochman et al., 2005). Aproximadamente 4,4% da população dos EUA exibe um transtorno do espectro bipolar (Merikangas et al., 2007), e esses transtornos são frequentemente associados a graves custos pessoais, sociais e econômicos. Por exemplo, indivíduos com transtornos do espectro bipolar experimentam divórcio, abuso de substâncias, suicídio e prejuízo no funcionamento acadêmico e ocupacional em altas taxas (ex., Angst, Stassen, Clayton, e Angst, 2002; Conway, Compton, Stinson, e Grant, 2006; Judd et al., 2008; Nusslock, Alloy, Abramson, Harmon-Jones, e Hogan, 2008). Por outro lado, alguns indivíduos com transtornos do espectro bipolar apresentam um curso mais benigno e apresentam alto desempenho (Johnson, 2005).

Neste capítulo, tentamos entender os transtornos do espectro bipolar a partir de um modelo de hipersensibilidade do sistema de abordagem comportamental (BAS). Primeiro, apresentamos o modelo de hipersensibilidade BAS do transtorno bipolar e consideramos seu papel no início e no curso dos transtornos do espectro bipolar. Em seguida, revisamos as descobertas sobre os estilos cognitivos e motivacionais de indivíduos com transtorno bipolar; o papel dos eventos de vida no desencadeamento de sintomas bipolares e episódios de humor; estratégias de processamento e regulação de emoções associadas a transtornos bipolares; os substratos neurobiológicos da desregulação cognitiva, motivacional e emocional nos transtornos bipolares; e abordagens de tratamento cognitivo-comportamentais para esses transtornos. Em cada uma dessas seções, integramos os resultados com o modelo de hipersensibilidade BAS de transtornos do espectro bipolar.

 

Modelo de hipersensibilidade BAS de transtornos do espectro bipolar

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O que explica os altos e baixos de humor, confiança, energia e motivação observados em indivíduos com transtorno bipolar? Um modelo de hipersensibilidade BAS de transtornos do espectro bipolar pode fornecer um modelo abrangente e explicativo para integrar processos cognitivos, emocionais, motivacionais, de estresse e neurais envolvidos no início e no curso dos transtornos do espectro bipolar. Conforme descrito em maiores detalhes no Capítulo 18 deste Manual (Harmon-Jones, Price, Peterson, Gable e Harmon-Jones), o BAS é um sistema biocomportamental que regula a motivação de abordagem e o comportamento direcionado ao objetivo para obter recompensas e evitar punições (ex., Gray, 1994). É ativado por estímulos relevantes para o objetivo ou recompensa, que podem ser internos (expectativas de alcance do objetivo) ou externos (presença de um objetivo desejado). A ativação do BAS tem sido associada ao aumento da motivação de incentivo, sensibilidade à recompensa, comportamento motor e emoções positivas de busca de metas, como esperança e felicidade (ex., Depue e Collins, 1999; Gray, 1994), bem como com raiva, quando a luta pelo objetivo é frustrada ou bloqueada (Carver, 2004; Harmon-Jones e Allen, 1998; Harmon-Jones e Sigelman, 2001). O BAS também foi vinculado a uma rede neural sensível à recompensa envolvendo neurônios dopaminérgicos que se projetam entre várias estruturas cerebrais relevantes para emoção e recompensa nos sistemas límbico e cortical frontal (Depue e Iacono, 1989). 

 

FIGURA 26.1. Espectro de transtornos bipolares. Os distúrbios do espectro são mais graves à medida que se move da esquerda para a direita.

 

 

 

 

 

 

Depue et al. (Depue e Iacono, 1989; Depue, Krauss, e Spoont, 1987) propuseram um modelo de hipersensibilidade BAS de transtornos do espectro bipolar que foi expandido e atualizado recentemente (Alloy e Abramson, 2010; Alloy, Abramson, Urosevic, Bender, e Wagner, 2009; Johnson, 2005; Urosevic, Abramson, Harmon-Jones, e Alloy, 2008). Este modelo fornece um único tema - abordagem da sensibilidade à motivação/recompensa - para organizar uma gama diversificada de sintomas e explicar os dois polos do transtorno bipolar. De acordo com este modelo, um BAS excessivamente sensível que é hiper-reativo a pistas relevantes para objetivos e recompensas é a vulnerabilidade para transtornos do espectro bipolar (ver Figura 26.2). A hipersensibilidade do BAS pode levar à ativação excessiva do BAS em resposta a eventos envolvendo recompensas ou busca e realização de objetivos. Por sua vez, esta ativação excessiva é hipotetizada para levar a sintomas (hipo) maníacos, como comportamento excessivo dirigido por metas, aumento de energia, diminuição da necessidade de sono, otimismo, grandiosidade e euforia (ou irritabilidade, se o evento de desencadeamento da ativação BAS envolve frustrações ou obstáculos do objetivo). A hipersensibilidade do BAS também pode levar à desativação excessiva do BAS ou ao desligamento da abordagem/engajamento comportamental em resposta a eventos envolvendo falhas, perdas ou não cumprimento de metas definitivas. Por sua vez, essa desativação excessiva é hipotetizada como causadora de sintomas depressivos, como diminuição da atividade direcionada a metas, diminuição da energia, perda de interesse e anedonia, desesperança e tristeza.

FIGURA 26.2. Modelo de hipersensibilidade BAS do transtorno bipolar

Em suma, de acordo com o modelo de hipersensibilidade BAS, os indivíduos com ou vulneráveis ​​a transtornos do espectro bipolar têm uma única vulnerabilidade, um BAS hipersensível, mas gatilhos específicos para a polaridade BAS-relevantes para episódios de (hipo) mania e depressão (ex., Alloy, Abramson, Urosevic, et al., 2009; Urosevic et al., 2008). Além disso, entre os indivíduos do espectro bipolar, aqueles com a maior sensibilidade BAS/recompensa podem ter maior probabilidade de desenvolver um transtorno bipolar na extremidade grave do espectro (ex., bipolar I), conforme encontrado por Alloy, Urosevic et al. (2012). Pouco se sabe sobre a natureza exata da desregulação associada à hipersensibilidade do BAS, mas Urosevic et al. (2008) levantaram a hipótese de que a hipersensibilidade do BAS pode levar a uma maior reatividade a eventos relevantes, um aumento mais rápido na ativação ou desativação do BAS em resposta para eventos relevantes e uma recuperação mais lenta da ativação ou desativação do BAS de volta à linha de base. E, de fato, Wright, Lam e Brown (2008) relataram que um número maior de episódios de humor anteriores previu um tempo mais lento para recuperar a atividade BAS de volta à linha de base de recompensas ou frustrações em pacientes bipolares I eutímicos em comparação com os controles.

É importante enfatizar que a vulnerabilidade hipotética aos transtornos bipolares neste modelo é uma tendência (ou seja, uma propensão) para a ativação e desativação excessiva do BAS, não a ativação ou desativação em si, que é considerada o precursor mais proximal dos sintomas e episódios de humor. Este BAS excessivamente sensível (vulnerabilidade) pode se combinar com a experiência de eventos de vida de ativação ou desativação de BAS (o estresse) para levar à ativação ou desativação excessiva da motivação de abordagem, respectivamente, e, por sua vez, (hipo) mania ou sintomas ou episódios depressivos. Consequentemente, a alta sensibilidade do BAS é hipotetizada para fornecer vulnerabilidade tanto para o início e para um curso mais grave de transtornos do espectro bipolar, bem como para recorrências de sintomas e episódios de humor.

Um crescente corpo de evidências apoia o modelo de hipersensibilidade BAS dos transtornos do espectro bipolar. Indivíduos com o transtorno ou em risco de transtorno em virtude de exibir uma personalidade hipomaníaca exibem níveis significativamente mais elevados de sensibilidade BAS autorrelatada, bem como maior responsividade a recompensas em tarefas comportamentais, do que indivíduos sem transtornos de humor ou personalidade hipomaníaca, mesmo controlando os sintomas concomitantes (hipo) maníacos e depressivos (Alloy et al., 2008; Carver e Johnson, 2009; Hayden et al., 2008; Meyer, Johnson, e Carver, 1999; Meyer, Johnson , e Winters, 2001; Salavert et al., 2007). Os estudos de indivíduos com transtorno bipolar em estados de remissão ou eutímico são de interesse especial porque avaliam a sensibilidade do BAS ou a responsividade da recompensa independentemente de quaisquer vieses relacionados ao estado de humor. Pacientes eutímicos com transtorno bipolar I apresentam maior sensibilidade BAS autorrelatada (Salavert et al., 2007) e maior responsividade de recompensa em uma tarefa comportamental (Hayden et al., 2008) do que controles saudáveis. Além disso, a sensibilidade do BAS permanece estável durante as flutuações nos sintomas clínicos (Meyer et al., 2001). Finalmente, Alloy et al. (2006) selecionaram participantes de 18 a 24 anos de idade com níveis altos versus moderados de sensibilidade BAS em duas medidas de autorrelato diferentes (Carver e White, 1994; Torrubia, Avila, Molto, e Caseras, 2001) e compararam os dois grupos sobre história de vida de transtornos do humor, sintomas atuais e personalidade, cegos para seus escores BAS. Indivíduos com alta sensibilidade BAS foram 6 vezes mais propensos a atender aos critérios diagnósticos para um transtorno do espectro bipolar ao longo da vida (50%) do que aqueles com sensibilidade BAS moderada (8,3%), e eles também pontuaram mais alto em medidas de sintomas hipomaníacos e personalidade. Claro, a direção causal da associação entre alta sensibilidade BAS e aumento dos transtornos bipolares ao longo da vida neste estudo retrospectivo não é clara.

Sensibilidade BAS e o início e curso de distúrbios do espectro bipolar

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Vários estudos longitudinais examinaram se a sensibilidade do BAS e características associadas, como objetivo e resposta à recompensa, predizem o início e o curso dos transtornos do espectro bipolar, conforme a hipótese do modelo de hipersensibilidade do BAS. Revisamos essas descobertas a seguir.

 

Início de distúrbios do espectro bipolar

Embora tenha havido um maior reconhecimento de transtornos bipolares em crianças pré-púberes (ver Youngstrom, Birmaher e Finling, 2008, para uma revisão), o início da forma adulta de transtorno bipolar geralmente ocorre na adolescência, entre as idades de 15-19 anos. (para uma revisão, consulte Alloy, Bender, et al., 2012). Empregando uma versão prospectiva do projeto comportamental de alto risco, Alloy, Bender et al. (2012) selecionaram adolescentes de 14 a 19 anos com níveis altos versus moderados de sensibilidade BAS, com base em duas medidas de autorrelato (Carver e White, 1994; Torrubia et al., 2001), que não tinham história anterior de transtorno do espectro bipolar, e os acompanharam prospectivamente. Os participantes também completaram medidas de busca de metas ambiciosas (Johnson e Carver, 2006) e responsividade comportamental de recompensa (Al-Adawi, Powell, e Greenwood, 1998) no início do estudo. Controlando a duração do acompanhamento, os sintomas iniciais (hipo) maníacos e depressivos e a história familiar de transtorno bipolar, Alloy, Bender et al. descobriram que o grupo de alta sensibilidade BAS era significativamente mais provável e tinha um tempo mais curto para desenvolver um primeiro aparecimento de um transtorno do espectro bipolar do que o grupo de sensibilidade BAS moderada. Além disso, maior resposta de recompensa em uma tarefa comportamental e meta mais ambiciosa em busca de fama popular e sucesso financeiro também previram um tempo mais curto para o início de um transtorno do espectro bipolar, com definição de metas ambiciosas medindo parcialmente o efeito de grupo de risco BAS.

 

Curso de distúrbios do espectro bipolar

Pródromos

Pródromos são os primeiros sinais e sintomas que precedem a fase clínica aguda de uma doença e representam o curso inicial de um distúrbio. Estudos indicam que os sinais prodrômicos relatados com mais frequência de um episódio maníaco iminente são a diminuição do sono e o aumento da atividade direcionada por objetivos (Lam e Wong, 1997; Lam, Wong, e Sham, 2001; Lam et al., 2003; Wong e Lam, 1999), e os indivíduos que respondem a um pródromo maníaco, diminuindo ativamente sua atividade direcionada a um objetivo são menos propensos a ter uma recaída maníaca do que aqueles que não lidam dessa forma (Lam et al., 2001, 2003). Por outro lado, diminuição da atividade direcionada a um objetivo, diminuição da energia e diminuição do prazer são alguns dos sintomas prodrômicos mais comumente relatados de um episódio depressivo bipolar iminente (ex., Lam e Wong, 1997; Molnar, Feeney, e Fava, 1988; Smith e Tarrier , 1992; Wong e Lam, 1999), e os indivíduos que respondem a um pródromo depressivo aumentando sua atividade direcionada a um objetivo são menos propensos a experimentar recaídas depressivas durante o acompanhamento (Lam et al., 2001). A descoberta de que o aumento e a diminuição da atividade direcionada a metas são precursores imediatos de episódios maníacos e depressivos, respectivamente, é consistente com o modelo de hipersensibilidade BAS de transtornos bipolares.

 

Recidiva, recorrência e progressão ao longo do espectro bipolar

Vários estudos longitudinais examinaram a sensibilidade BAS como um preditor de recaídas ou recorrências de episódios de humor em indivíduos com transtornos do espectro bipolar. Meyer et al. (2001) descobriram que a sensibilidade BAS autorrelatada de pacientes bipolares I na recuperação previu maiores sintomas maníacos durante o acompanhamento. Da mesma forma, controlando os sintomas maníacos e depressivos iniciais, Salavert et al. (2007) relataram que ao longo de 18 meses de acompanhamento, os pacientes bipolares I que recaíram com um episódio maníaco ou hipomaníaco tiveram mais, e aqueles que recaíram com um episódio depressivo tiveram menos sensibilidade BAS na linha de base do que os pacientes que permaneceram assintomáticos. Da mesma forma, controlando os sintomas hipomaníacos e depressivos basais, Alloy et al. (2008) descobriram que, ao longo de um acompanhamento de 3 anos, uma maior sensibilidade basal autorrelatada ao BAS previu um tempo mais curto para recaída com episódios hipomaníacos ou maníacos entre os indivíduos com transtorno bipolar II ou ciclotimia. Além disso, maior responsividade autorrelatada à recompensa mostrou uma tendência de prever menor tempo para recaída com um episódio depressivo maior.

Distúrbios mais leves no espectro bipolar às vezes pioram e progridem para diagnósticos mais graves com o tempo. Alloy, Urosevic et al. (2012) descobriram que, controlando o tempo de acompanhamento, os sintomas hipomaníacos e depressivos iniciais e a busca por tratamento, a maior sensibilidade basal do BAS (particularmente a subescala Busca de Diversão) previu uma maior probabilidade de conversão para bipolar II transtorno entre indivíduos com ciclotimia inicial ou transtorno bipolar não especificado de outra forma (BiNOS) e uma maior probabilidade de conversão para transtorno bipolar I entre indivíduos com transtorno bipolar II inicial, ciclotimia ou BiNOS.

 

Comprometimento versus sucesso

Paradoxalmente, o transtorno bipolar tem sido associado tanto ao comprometimento acadêmico/ocupacional e ao abuso de substâncias, quanto a altos níveis de realização (Johnson, 2005). Teoricamente, a alta sensibilidade do BAS está associada tanto à busca excessiva de recompensa que pode levar ao abuso de substâncias e ao envolvimento em atividades arriscadas que podem resultar em deficiência, quanto a um grande esforço de objetivo que pode levar à realização. Assim, outros fatores podem combinar com alta sensibilidade BAS para determinar se a deficiência ou realização predomina no curso do transtorno bipolar de um indivíduo.

A impulsividade, definida como erupção cutânea, comportamento não planejado sem reflexão, é elevada no transtorno bipolar e estável durante os episódios de humor (Swann, Dougherty, Pazzaglia, Pham e Moeller, 2004) e pode ser relevante para prever prejuízo versus sucesso em indivíduos com transtorno bipolar. Em análises de fator, as medidas de impulsividade precipitada carregam em um fator separado das medidas de BAS e sensibilidade de recompensa, embora os dois fatores estejam correlacionados (ver Alloy, Bender, et al., 2009, para uma revisão). Alta impulsividade e alta sensibilidade BAS previram conversão para transtorno bipolar I entre participantes com transtorno bipolar II, ciclotimia ou BiNOS no estudo de Alloy, Urosevic et al. (2012). Além disso, eles descobriram que tanto a alta sensibilidade do BAS quanto a alta impulsividade previram problemas de abuso de substâncias ao longo do acompanhamento longitudinal em indivíduos com transtornos do espectro bipolar, e a impulsividade mediou completamente a comorbidade entre transtorno bipolar e possível abuso de substâncias na amostra. Em um estudo de desempenho acadêmico, Nusslock et al. (2008) descobriram que, de modo geral, alunos de graduação com transtornos do espectro bipolar tinham médias de notas piores (GPA), mais aulas perdidas e eram mais propensos a abandonar a faculdade do que controles saudáveis. No entanto, os participantes bipolares com alta sensibilidade BAS, mas baixa impulsividade, tiveram GPA significativamente mais elevados do que aqueles com alta sensibilidade BAS e alta impulsividade ou aqueles com baixa sensibilidade BAS, independentemente dos níveis de impulsividade. Em outras palavras, quando combinada com baixa impulsividade, alta sensibilidade do BAS foi associada a maior desempenho acadêmico. Assim, a alta sensibilidade do BAS pode ter maior probabilidade de levar a um curso negativo do transtorno bipolar quando combinada com alta impulsividade.

 

BAS - Estilos cognitivos e motivacionais relevantes e transtornos do espectro bipolar

Dado o suporte empírico para a hipersensibilidade BAS como um preditor de sintomas e episódios de humor, início e curso dos transtornos do espectro bipolar, torna-se relevante compreender melhor as características cognitivas e motivacionais de indivíduos com transtorno bipolar e/ou alta sensibilidade BAS. De acordo com a teoria do BAS, certos tipos de estilos cognitivos e motivacionais podem estar associados à alta sensibilidade do BAS. Por exemplo, de uma perspectiva BAS, os indivíduos com transtornos do espectro bipolar devem exibir estilos cognitivos relacionados aos temas de alta motivação/incentivo e alcance de metas que estão associados à hipersensibilidade BAS. Estilos cognitivos que envolvem motivação de alto incentivo incluem definição de metas ambiciosas, perfeccionismo (ex., “uma pessoa deve fazer tudo bem”) e autocrítica quando objetivos elevados não são alcançados. Além disso, Alloy, Abramson, Walshaw et al. (2009) demonstraram que esses estilos cognitivos relevantes para o BAS estavam, de fato, correlacionados com alta sensibilidade do BAS.

Consistente com esta hipótese, os indivíduos com e em risco para transtornos do espectro bipolar especificamente foram encontrados para exibir tais estilos cognitivos BAS-relevantes. Por exemplo, indivíduos com transtorno bipolar têm estilos cognitivos focados na avaliação de desempenho (Rosenfarb, Becker, Khan, e Mintz, 1988; Scott, Stanton, Garland, e Ferrier, 2000). Essa preocupação com o desempenho geralmente foi estudada examinando-se a tendência de um indivíduo a ser autocrítico e perfeccionista. O perfeccionismo é caracterizado por uma predisposição para a perfeição ou um objetivo idealizado e as pessoas que têm altos níveis de perfeccionismo tendem a ter grandes expectativas para si mesmas. A autocrítica está intimamente relacionada ao perfeccionismo; se os indivíduos perfeccionistas não atendem às suas próprias expectativas, é mais provável que se avaliem com severidade. Pesquisas sugerem que indivíduos com transtornos do espectro bipolar exibem mais perfeccionismo e uma maior necessidade de alcançar em comparação com controles saudáveis ​​(Alloy, Abramson, Walshaw, et al., 2009; Goldberg, Gerstein, Wenze, Welker, e Beck, 2008; Lam, Wright, e Smith, 2004; Scott et al., 2000). Além disso, os estudos encontraram níveis mais elevados de autocrítica em indivíduos com transtornos do espectro bipolar em comparação com controles saudáveis ​​(Alloy, Abramson, Walshaw, et al., 2009; Rosenfarb et al., 1988) e que auto-estilos críticos preveem prospectivamente uma maior probabilidade de um episódio (hipo) maníaco (Alloy, Abramson, Walshaw, et al., 2009). Além disso, descobriu-se que estilos cognitivos caracterizados por perfeccionismo e autocrítica estão significativamente associados à alta sensibilidade autorrelatada ao BAS (Alloy, Abramson, Walshaw, et al., 2009). Consequentemente, em um estudo que examinou indivíduos vulneráveis ​​ao desenvolvimento de transtornos do espectro bipolar em virtude de sua hipersensibilidade ao BAS, os indivíduos com alta sensibilidade ao BAS também tiveram níveis significativamente mais elevados de perfeccionismo e autocrítica (Stange et al., 2013) do que aqueles com sensibilidade moderada ao BAS, indicando que esses estilos cognitivos relacionados ao BAS podem contribuir para o desenvolvimento de um transtorno bipolar.

Além disso, observou-se que indivíduos com transtornos do espectro bipolar exibem estilos de busca de metas excessivamente ambiciosas e sensibilidade excessiva às recompensas em comparação com os controles, consistente com o modelo de hipersensibilidade BAS e a teoria de desregulação de metas relacionada de Johnson (2005) (Alloy, Abramson, Walshaw, et al., 2009; Carver e Johnson, 2009; Eisner, Johnson, e Carver, 2008; Gruber e Johnson, 2009; Johnson e Carver, 2006; Johnson e Jones, 2009; Johnson, Ruggero, e Carver, 2005; Meyer e Krumm-Merabet, 2003). Por exemplo, indivíduos com transtorno bipolar ou vulneráveis ​​ao transtorno bipolar estabelecem para si próprios objetivos de fama, riqueza e poder que são muito difíceis de alcançar (ex., ter um papel importante em um filme, ganhar $ 20 milhões ou tornar-se presidente da república; Carver e Johnson, 2009; Gruber e Johnson, 2009; Johnson e Carver, 2006; Johnson, Eisner, e Carver, 2009). Eles também têm grandes expectativas de sucesso acadêmico e ocupacional a longo prazo (Meyer e Krumm-Merabet, 2003). Os indivíduos com transtorno bipolar também têm menos probabilidade do que os controles de diminuir seus esforços de busca de metas após um progresso inesperadamente alto em direção a uma meta (Fulford, Johnson, Llabre e Carver, 2010). Esses estilos cognitivo-motivacionais têm sido relacionados a aumentos prospectivos de sintomas maníacos entre indivíduos com transtorno bipolar. Lozano e Johnson (2001) relataram que estilos de alta busca por realizações prediziam aumentos nos sintomas maníacos em pacientes bipolares I ao longo de um acompanhamento de 6 meses. Teoricamente, a hipersensibilidade ao BAS deve levar a essa busca de metas ambiciosas e, consistente com essa visão, Alloy, Bender et al. (2012) descobriram que a definição de metas ambiciosas mediou a relação prospectiva entre a alta sensibilidade a BAS e o primeiro aparecimento de transtorno do espectro bipolar.

Mesmo depois de obter sucesso, os indivíduos com transtorno bipolar apresentam maior responsividade emocional e cognitiva às recompensas do que os controles (Eisner et al., 2008; Hayden et al., 2008; Johnson et al., 2005). Ou seja, eles exibem maior emoção positiva, confiança e aumentos adicionais na busca por metas após pequenos sucessos iniciais, e eles generalizam de um sucesso particular para aspectos mais amplos de suas vidas (Eisner et al., 2008). Eles também são mais propensos a endossar visões excessivamente otimistas do futuro quando algo positivo acontece em suas vidas (Johnson e Jones, 2009; também Stange et al., 2013). Além disso, descobriu-se que a supergeneralização positiva decorrente do sucesso está associada ao risco de mania (Eisner et al., 2008).

Em suma, a sensibilidade do BAS foi significativamente associada a vários estilos cognitivo-motivacionais relevantes para o BAS em indivíduos com transtorno bipolar (Alloy, Abramson, Walshaw, et al., 2009) e aqueles em risco de transtorno bipolar (Stange et al., 2013). É importante ressaltar que, como a hipersensibilidade ao BAS demonstrou ser um fator de risco específico para o transtorno bipolar, seria de se esperar que os indivíduos com transtornos do espectro bipolar não apresentassem diferenças em estilos cognitivos não relevantes ao BAS. Consistente com esta hipótese, a pesquisa apoia a especificidade dos estilos cognitivos BAS-relevantes para o transtorno bipolar e mostrou que os indivíduos com transtorno bipolar não diferem dos controles saudáveis ​​em outros tipos de estilos cognitivos desadaptativos (ex., busca de aprovação, dependência) característicos de depressão unipolar (Alloy, Abramson, Walshaw, et al., 2009).

 

BAS - Eventos de vida relevantes e distúrbios do espectro bipolar

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As evidências sugerem que os fatores ambientais também desempenham um papel importante no início e no curso do transtorno bipolar, desencadeando episódios e sintomas de humor bipolar (Alloy et al., 2005). Mais especificamente, revisões recentes (ex., Alloy et al., 2005; Johnson, 2005) indicam que eventos de vida negativos e positivos desencadeiam (hipo) mania em indivíduos do espectro bipolar, enquanto apenas eventos de vida negativos precipitam depressão bipolar. Vários estudos prospectivos de amostras do espectro bipolar examinaram a associação entre eventos de vida e episódios de humor bipolar. Os achados desses estudos apoiam uma relação entre o aumento do estresse/eventos negativos da vida e as taxas mais altas de recaída ao longo de 6 meses (Hammen e Gitlin, 1997) e acompanhamentos de 2 anos (Ellicott, Hammen, Gitlin, Brown e Jamison, 1990) Hunt, Bruce-Jones e Silverstone (1992) encontraram evidências semelhantes para o aumento das taxas de recaída em indivíduos do espectro bipolar após um mês em que ocorreu um evento de vida grave. Além disso, um estudo prospectivo descobriu que, quando indivíduos do espectro bipolar experimentam eventos negativos na vida concomitantes a um episódio de humor, a duração do episódio é significativamente prolongada (Johnson e Miller, 1997). Digno de nota, houve alguns estudos que não apoiaram a relação preditiva entre eventos de vida negativos ou positivos e recaída do episódio de humor bipolar (ex., McPherson, Herbinson, e Romans, 1993; Pardoen et al., 1996).

De acordo com o modelo de hipersensibilidade BAS do transtorno bipolar, tipos específicos de eventos de vida são hipotetizados para desencadear o aparecimento de episódios e sintomas de humor bipolar iniciais e recorrentes. Em resposta a eventos relevantes para a ativação do BAS, como eventos de busca/realização de objetivos e eventos de provocação de raiva (ex., obstáculos de objetivos ou insultos), acredita-se que os indivíduos com um BAS hipersensível respondam com sintomas e/ou episódios (hipo) maníacos. Em comparação, o modelo BAS postula que os episódios depressivos bipolares são precipitados por eventos desativadores do BAS, como falhas e perdas irreconciliáveis ​​(Depue e Iacono, 1989; Urosevic et al., 2008).

Consistente com o modelo de hipersensibilidade BAS, vários estudos descobriram que a ocorrência de eventos de busca/realização de metas prediz um aumento nos sintomas e episódios (hipo) maníacos ao longo de uma série de acompanhamentos (ex., Johnson, Cueller, et al., 2008; Nusslock, Abramson, Harmon-Jones, Alloy, e Hogan, 2007). Por exemplo, em seus dois estudos relevantes, Johnson et al. (2000; Johnson, Cueller, et al., 2008) descobriram que os eventos de alcance da meta previram aumentos nos sintomas maníacos, mas não depressivos, em uma amostra de indivíduos com transtorno bipolar I. Eles relataram que essa relação não era verdadeira para eventos positivos da vida em geral, mas era específica para os eventos de ativação do BAS. Da mesma forma, Nusslock et al. (2007) descobriram que os alunos com transtorno bipolar II ou ciclotimia que estavam envolvidos em um evento de busca de objetivos (estudar e fazer os exames finais) eram significativamente mais propensos a desenvolver um novo episódio hipomaníaco (42%), mas não depressão, em comparação com outros alunos bipolares que não fizeram os exames finais (4%). Alloy, Abramson, Urosevic et al. (2009) relataram que em indivíduos no espectro bipolar, os eventos de ativação do BAS previram aumentos prospectivos nos sintomas hipomaníacos, enquanto os eventos de desativação do BAS previram sintomas depressivos ao longo de um acompanhamento de 1 ano. Finalmente, os eventos de indução de raiva que ativam o BAS também foram associados ao aumento dos sintomas hipomaníacos (Carver, 2004; Harmon-Jones et al., 2002); no entanto, estudos longitudinais prospectivos ainda precisam examinar a relação entre eventos que provocam raiva e episódios (hipo) maníacos em indivíduos do espectro bipolar.

 

Vulnerabilidade cognitiva relevante para BAS - interação de estresse

Como discutido anteriormente, vários estilos cognitivos relevantes para o BAS, como perfeccionismo, grande esforço para objetivos e elevada autocrítica, foram identificados como vulnerabilidades para episódios de humor bipolar. Mais recentemente, pesquisadores examinaram como esses estilos cognitivos relevantes para o BAS podem interagir com a ocorrência de eventos de vida para prever o início de episódios de humor bipolar. Especificamente, controlando os sintomas iniciais e o número total de eventos experimentados, Francis-Raniere, Alloy e Abramson (2006) descobriram que, entre os indivíduos com transtornos do espectro bipolar, estilos cognitivos relevantes para o BAS, como autocrítica e perfeccionismo, interagiram com eventos de vida positivos e negativos congruentes com esses estilos para prever de forma prospectiva aumentos nos sintomas hipomaníacos e depressivos, respectivamente.

 

Geração de estresse em distúrbios do espectro bipolar

Um componente importante do modelo de hipersensibilidade BAS de transtornos bipolares, conforme elucidado por Urosevic et al. (2008), e de acordo com o modelo de geração de estresse de Hammen (1991), são as influências bidirecionais transacionais entre eventos de vida relacionados ao BAS e sintomas de humor bipolar. Em um estudo, Urosevic et al. (2010) descobriram que, em comparação com controles saudáveis, indivíduos com transtornos do espectro bipolar relataram taxas significativamente mais altas de eventos de vida ativadores e desativadores de BAS durante o acompanhamento. Dado que as taxas de eventos de ativação e desativação de BAS foram significativamente correlacionadas entre si na amostra, os mesmos indivíduos bipolares estavam experimentando altas taxas de ambos os tipos de eventos relevantes de BAS. Esses achados sugerem que indivíduos com transtornos do espectro bipolar podem, na verdade, experimentar mais eventos ativadores e desativadores de BAS por meio de processos de geração de estresse, que, por sua vez, podem desencadear o aparecimento de sintomas e episódios (hipo) maníacos e depressivos adicionais. Assim, os indivíduos bipolares podem gerar e reagir com mais força a eventos relevantes para o BAS em um modelo de vulnerabilidade “two-hit”[1] à desregulação bipolar do humor.

 

Disfunção emocional e estratégias de regulação do humor em transtornos do espectro bipolar

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Processamento de emoção e recompensa no transtorno bipolar

Muitas linhas de pesquisa revelaram deficiências em várias habilidades emocionais no transtorno bipolar. Por exemplo, vários estudos de reconhecimento de emoção facial indicaram que indivíduos com transtorno bipolar tendem a ter dificuldade em identificar e categorizar imagens de expressões faciais emocionais (Bozikas, Tonia, Fokas, Karavatos, e Kosmidis, 2006; Getz, Shear, Strakowski, 2003; Summers, Papadopoulou, Bruno, Cipolotti, e Ron, 2006). Outros estudos descobriram que os indivíduos com transtorno bipolar têm dificuldade em relembrar memórias negativas e uma menor capacidade de processar pistas interpessoais negativas durante estados de humor positivos (Eich, Macaulay, e Lam, 1997; Lembke e Ketter, 2002). Além disso, a pesquisa sugere que, em comparação com indivíduos de baixo risco, aqueles com risco aumentado para transtorno bipolar apresentam atenuação de piscar de olhos mais robusta e tônus ​​vagal cardíaco elevado (ambos correlatos de emoção positiva) em resposta a estímulos positivamente valenciados (Gruber, Johnson, Oveis, e Keltner, 2008; Sutton e Johnson, 2002).

De particular relevância para o modelo de hipersensibilidade BAS do transtorno bipolar, vários estudos revelaram prejuízos no processamento da recompensa emocional no transtorno bipolar (ver Suri, Sheppes e Gross, Capítulo 11, neste Manual, para uma discussão sobre regulação emocional e cognição). Por exemplo, Johnson et al. (2005) mostraram que indivíduos em risco de mania apresentam maior afeto positivo e autoconfiança em resposta ao falso feedback de sucesso em comparação com os controles. Além disso, Hayden et al. (2008) relataram que indivíduos eutímicos com transtorno bipolar exibem maior capacidade de resposta a recompensas em uma tarefa comportamental envolvendo incentivos monetários do que controles saudáveis. Pizzagalli, Goetz, Ostacher, Iosifescu e Perlis (2008) descobriram que os indivíduos com transtorno bipolar, mesmo quando eutímicos, exibiam aprendizagem de recompensa disfuncional em uma tarefa de recompensa probabilística exigindo integração de informações de recompensa ao longo do tempo, porque mostraram hipersensibilidade a recompensas únicas na tarefa.

O transtorno bipolar é diferente de outras formas de psicopatologia, pois a mania eufórica é o único estado psicopatológico caracterizado por um estado emocional de alta valência positiva. Visto que as emoções positivas são geralmente associadas a resultados positivos (ex., Fredrickson, 1998), o papel da emoção positiva na psicopatologia é menos compreendido. Estudos anteriores sugerem que anormalidades na emoção positiva podem estar associadas a um risco aumentado de mania (Carver e Johnson, 2009). A pesquisa convergente sugere que os indivíduos com transtorno bipolar exibem níveis elevados de emoção positiva não apenas no contexto de recompensa (Meyer et al., 2001; Johnson et al., 2005), mas em uma ampla gama de contextos e estímulos emocionais (Hofmann e Meyer, 2006). Curiosamente, e consistente com o modelo de hipersensibilidade BAS do transtorno bipolar, os indivíduos com alto risco de mania mostram níveis elevados de emoções positivas tipicamente associadas a recompensa e realização, como alegria e felicidade, mas não outras emoções positivas não relacionadas ao BAS (Gruber et al., 2008; Gruber e Johnson, 2009).

 

Estratégias de regulação do humor no transtorno bipolar

As estratégias que os indivíduos usam para tentar regular seus estados de humor podem desempenhar um papel nos processos emocionais aberrantes no transtorno bipolar. Uma estratégia de regulação da emoção que pode contribuir para essas dificuldades com o processamento emocional é a ruminação sobre os afetos positivos e negativos. A ruminação pode ser definida como atenção perseverante em um estado afetivo (ver Watkins, Capítulo 21, neste Manual, para uma análise detalhada da ruminação). A pesquisa nesta área surgiu da teoria de estilos de resposta de Nolen-Hoeksema (1991), que sugere que os indivíduos usam uma variedade de estratégias funcionais e disfuncionais para regular suas emoções, especialmente sentimentos de tristeza. Um estilo de resposta ruminativa ao humor triste é caracterizado por pensamento passivo sobre as causas e consequências dos sintomas depressivos (Nolen-Hoeksema, 1991). A ruminação sobre o afeto negativo é uma característica central da depressão unipolar e, dado que uma proporção significativa de indivíduos com transtorno bipolar também experimenta episódios depressivos, não é surpreendente que níveis elevados de ruminação sobre o afeto triste também sejam prevalentes no transtorno bipolar (Alloy, Abramson, Flynn, et al., 2009; Knowles, Tai, Christensen, e Bentall, 2005; Thomas e Bentall, 2002). Além disso, a ruminação previu o início subsequente de episódios depressivos entre indivíduos com transtornos do espectro bipolar (Alloy, Abramson, Flynn, et al., 2009).

Uma característica única do transtorno bipolar é que, além dos níveis elevados de ruminação no afeto negativo, os indivíduos bipolares também exibem níveis elevados de ruminação no afeto positivo em comparação com controles ou pessoas com transtorno depressivo maior (Johnson, McKenzie e McMurrich, 2008). Além disso, os indivíduos vulneráveis ​​à mania em virtude de exibir uma personalidade hipomaníaca (Feldman, Joormann, e Johnson, 2008) ou em virtude de exibir alta sensibilidade BAS (Stange et al., 2013) também mostram maior ruminação sobre o afeto positivo do que indivíduos com baixa na personalidade hipomaníaca ou sensibilidade BAS. Além disso, foi demonstrado que o uso de ruminação positiva está associado a um curso mais grave de transtorno bipolar caracterizado por episódios maníacos mais frequentes (Gruber, Eidelman, Johnson, Smith, e Harvey, 2012). Os indivíduos podem ser especialmente propensos a usar a ruminação positiva como uma estratégia de regulação da emoção, a fim de reforçar a autoestima e a confiança ao enfrentar novos desafios. A ruminação positiva pode servir para aumentar o afeto positivo, concentrando a atenção nas auto qualidades positivas, na experiência afetiva positiva e nas circunstâncias de vida favoráveis ​​(Feldman et al., 2008; Martin e Tesser, 1996).

Outra estratégia de regulação da emoção associada ao afeto positivo em indivíduos com transtorno bipolar é o amortecimento. Ao contrário da ruminação sobre o afeto positivo, que visa aumentar ou manter o humor positivo, o objetivo do amortecimento é diminuir a duração ou intensidade do afeto positivo (Feldman et al., 2008). Os níveis de amortecimento em resposta ao afeto positivo são mais elevados em indivíduos em risco e com história de episódios maníacos (Feldman et al., 2008; Gruber et al., 2012; Johnson e Jones, 2009). Embora possa parecer contraintuitivo que indivíduos bipolares queiram aumentar e diminuir seu afeto positivo, foi sugerido que os indivíduos podem ser capazes de se engajar em qualquer uma das estratégias em resposta ao humor positivo, e é provável que escolham sua resposta com base em sua interpretação do evento (Mansell, Morrison, Reid, Lowens, e Tai, 2007). Os indivíduos também podem escolher diminuir seu afeto positivo como uma forma de manter o controle de seu humor e tentar prevenir um episódio maníaco completo, conforme discutido na seção sobre pródromos do transtorno bipolar (Lam et al., 2001).

A literatura revisada sugere que os indivíduos com transtorno bipolar se engajam em uma variedade de estratégias de regulação emocional. Uma questão sem resposta permanece se essa variedade se deve a algum déficit de regulação emocional subjacente no transtorno bipolar ou porque os indivíduos bipolares são forçados a ampliar seu repertório de estratégias de regulação emocional para lidar com a variedade de estados de humor intensos associados ao transtorno.

 

Substratos neurobiológicos da desregulação de BAS em distúrbios do espectro bipolar

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Achados de eletroencefalograma e neuroimagem

Existem várias regiões do cérebro envolvidas em uma rede neural sensível à recompensa que se acredita estarem associadas à desregulação do BAS. Especificamente, a pesquisa sugere que flutuações extremas na ativação e desativação do BAS em indivíduos com transtorno bipolar podem estar ligadas a anormalidades de áreas corticais frontais, incluindo córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC), córtex cingulado anterior (ACC), córtex orbitofrontal (OFC) e córtex pré-frontal dorsomedial (Depue e Iacono, 1989). Além disso, foi proposto que outras regiões do cérebro envolvidas no sistema de recompensa também podem desempenhar um papel na desregulação BAS (ex., área tegmental ventral, amígdala, nucleus accumbens, pálido ventral, septo e hipocampo; Urosevic et al., 2008). No entanto, a maior parte da literatura relaciona a atividade frontal esquerda com a ativação da BAS e, como tal, implica o funcionamento anormal das regiões frontais esquerdas em problemas de desregulação do BAS experimentados por indivíduos com transtorno bipolar.

Por exemplo, muitas pesquisas em humanos têm se concentrado na atividade cortical frontal esquerda como um índice neurobiológico do BAS (Coan e Allen, 2004; Urosevic et al., 2008). Estudos observaram uma associação entre maior atividade cortical frontal esquerda, medida por eletroencefalograma (EEG), e altos escores em medidas de autorrelato de sensibilidade BAS (Harmon-Jones e Allen, 1997; Sutton e Davidson, 1997), bem como com estados motivacionais de recompensa manipulados experimentalmente (Miller e Tomarken, 2001; Sobotka, Davidson, e Senulis, 1992; ver também Coan e Allen, 2004; Urosevic et al., 2008). Um estudo EEG separado relatou uma relação entre maior atividade no DLPFC esquerdo e no OFC medial e um viés de resposta mais forte para dicas relacionadas à recompensa (Pizzagalli, Sherwood, Henriques e Davidson, 2005). No que diz respeito aos mecanismos neurobiológicos subjacentes à desregulação BAS no transtorno bipolar, a pesquisa de EEG mostrou que os indivíduos com transtornos do espectro bipolar apresentam maior ativação cortical frontal esquerda relativa em comparação com controles saudáveis ​​na preparação para resolver anagramas difíceis quando têm a oportunidade de obter recompensas (ou seja, ganhar dinheiro; Harmon-Jones et al., 2008). Da mesma forma, em resposta a um evento que evoca a raiva, Harmon-Jones et al. (2002) descobriram que a propensão à (hipo) mania estava relacionada ao aumento da atividade cortical frontal esquerda, enquanto a propensão à depressão estava relacionada à diminuição da atividade cortical frontal esquerda. Este achado sugere que a tendência de responder à provocação da raiva com a ativação e abordagem do BAS (propensão à hipomania) em vez da desativação e retirada do BAS (propensão à depressão) está associada a uma maior atividade cortical frontal esquerda relativa. Kano, Nakamura, Matsuoka, Iida e Nakajima (1992) também relataram maior atividade EEG frontal esquerda relativa em indivíduos em um episódio maníaco e maior atividade frontal direita relativa em indivíduos em episódio depressivo maior. É importante ressaltar que Nusslock, Harmon-Jones et al. (2012) descobriram que uma maior atividade cortical frontal esquerda previa um pior curso do transtorno bipolar. Indivíduos com ciclotimia ou transtorno bipolar II que progrediram para o desenvolvimento de transtorno bipolar I ao longo do acompanhamento exibiram inicialmente maior ativação frontal esquerda (relativa) em repouso do que os indivíduos no espectro bipolar que não progrediram para o bipolar I.

O trabalho de ressonância magnética funcional (fMRI) realizado em indivíduos com transtorno bipolar também implica o córtex pré-frontal esquerdo na desregulação da BAS. Um estudo recente examinando pacientes com mania em uma tarefa de atraso de incentivo monetário encontrou respostas mais fortes no OFC lateral esquerdo durante a expectativa de ganho crescente e respostas mais fracas nesta região para aumentar os sinais de perda, em comparação com os controles (Bermpohl et al., 2010). Além disso, um estudo que investigou o desempenho de pacientes com mania em uma tarefa de tomada de decisão baseada em recompensa descobriu que os pacientes mostraram um aumento relacionado à tarefa na ativação do ACC dorsal esquerdo, mas diminuição da ativação no polo frontal em relação aos controles (Rubinsztein et al., 2001). Os controles, por outro lado, demonstraram significativamente mais ativação relacionada à tarefa no giro frontal inferior, em comparação com os pacientes com mania. Finalmente, em um estudo de fMRI envolvendo um jogo de cartas de adivinhação para ganhos e perdas monetárias, Nusslock, Almeida et al. (2012) descobriram que, em relação a controles saudáveis, indivíduos com transtorno bipolar I em um estado eutímico mostraram atividade elevada em regiões do cérebro implicadas no processamento de recompensas (estriado ventral e OFC) durante a antecipação das recompensas, mas não durante a antecipação das perdas.

Alguns estudos identificaram que indivíduos com transtorno bipolar demonstram anormalidades estruturais dessas mesmas regiões cerebrais implicadas na desregulação do BAS. Por exemplo, pesquisas relatam reduções de volume no OFC (Lyoo, Hwang, Sim, Dunn, e Renshaw, 2006; Nugent et al., 2006), o DLPFC (Dickstein et al., 2005; Haznedar et al., 2005) e o cíngulo anterior (Chiu et al., 2007). Embora os efeitos da lateralização sejam mais proeminentes em estudos funcionais do córtex frontal no transtorno bipolar, alguns estudos estruturais também mostraram anormalidades restritas ao hemisfério esquerdo (Fountoulakis, Giannakopoulos, Kövari e Bouras, 2008; Houenou et al., 2011). Além disso, lesões de estruturas cerebrais implicadas no sistema de recompensa (OFC, tálamo, caudato) no hemisfério direito foram associadas à ocorrência de mania secundária (Robinson, Boston, Starkstein, e Price, 1988), presumivelmente por causa do aumento da ativação frontal esquerda não regulada pelo hemisfério direito devido às lesões. Da mesma forma, lesões do hemisfério esquerdo perto do polo frontal estão associadas a sintomas depressivos (Narushima, Kosler, e Robinson, 2003; Robinson et al., 1988).

 

Funcionamento dopaminérgico

A dopamina (DA) tem sido implicada como um neurotransmissor crítico na neuropatologia subjacente de sistemas de recompensa desregulados e transtorno bipolar. O abuso de anfetaminas, que aumenta a disponibilidade de dopamina dentro da sinapse, é fenotipicamente semelhante à mania, pois é caracterizado por níveis mais elevados de comportamento impulsivo e de risco, aumento da atividade e interesse sexual, fala e pensamento mais rápidos, menor necessidade de sono, expansividade, grandiosidade e euforia (Cousins, Butts, e Young, 2009; Verhoeff et al., 2000). Em contraste, a redução experimental na disponibilidade de DA por meio da supressão artificial de precursores moleculares de DA também precipita um estado semelhante à depressão, no qual o indivíduo exibe humor rebaixado, anedonia, pensamento lento e letargia (Nutt et al., 2007). Além disso, as farmacoterapias para o transtorno bipolar demonstraram atuar nos circuitos DA, e o lítio, um antagonista indireto da DA que tem sido amplamente usado como estabilizador do humor no transtorno bipolar, também demonstrou tratar as apresentações maníacas do abuso de anfetaminas (Naranjo, Tremblay, Lescia, e Busto, 2001; Nutt, 2006).

Além de evidências de farmacoterapias e análogos comportamentais artificiais, também há evidências genéticas e moleculares ligando o funcionamento cognitivo e afetivo alterado observado no transtorno bipolar com alterações na síntese de DA. O Catecol-O-metiltransferase (COMT) é uma enzima responsável pela degradação de DA dentro das sinapses no córtex pré-frontal, e um polimorfismo genético no alelo responsável por sua transcrição foi associado a alterações no desempenho cognitivo, responsividade afetiva e também risco para o desenvolvimento de transtorno bipolar (Smolka et al., 2005). Da mesma forma, polimorfismos nos genes do transportador DA também foram encontrados em indivíduos com alterações na sensibilidade à recompensa e transtornos bipolares (Camara et al., 2010; Missale, Nash, Robinson, Jaber, e Caron, 1998). Finalmente, um estado de humor maníaco foi associado a níveis elevados de metabólitos DA no líquido cefalorraquidiano, sugerindo um excesso de liberação de DA no cérebro durante a mania. Essa evidência apoia um modelo farmacológico de mania e depressão com a DA como um mediador central.

Geralmente, as evidências mostram que os indivíduos com transtorno bipolar evidenciam déficits de atenção, memória e algumas tarefas do funcionamento executivo mediadas por DA. Esses indivíduos também têm um desempenho pior em tarefas altamente complexas ou que envolvem restrições de tempo, como tarefas de aprendizagem verbal ou fluência e velocidade de processamento (Bearden, Hoffman, e Cannon, 2001; Goodwin, Martinez-Aran, Glahn, e Vieta, 2008). Em vez de um déficit cognitivo específico, os indivíduos com transtorno bipolar podem ter um “teto” reduzido de funcionamento cognitivo e, portanto, irão evidenciar deficiências em tarefas com cargas cognitivas mais altas, independentemente de seu domínio. A dopamina foi implicada nesses processos por ser um dos neurotransmissores primários (junto com a norepinefrina) responsável pelo funcionamento do DLPFC, uma região que subsiste a essas funções executivas. A capacidade da dopamina de mediar apropriadamente a função cognitiva tem uma influência em forma de U invertido, em que muito ou pouco prejudica a cognição, enquanto quantidades moderadas são necessárias para o funcionamento ideal (Gamo e Arnsten, 2011). O limiar reduzido para a capacidade cognitiva máxima, portanto, é consistente com um modelo de transtorno bipolar no qual a resposta da DA é geralmente sensibilizada à estimulação, particularmente à recompensa. Além de apoiar o papel da DA na apresentação cognitiva e afetiva do transtorno bipolar, está o achado consistente de atenção prejudicada em indivíduos com transtorno bipolar (Goodwin et al., 2008). A regulação da atenção é uma função executiva intimamente associada à função DA, e a atenção sustentada e seletiva empobrecida foi associada à atividade hipodopaminérgica. Não é surpreendente, então, que o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (ADHD) tenha sido consistentemente associado ao transtorno bipolar, com alguns estudos sugerindo que o ADHD em crianças pode ser um fator de risco para transtorno bipolar na idade adulta, e outros encontrando uma alta comorbidade entre os dois transtornos em crianças e adultos (Bearden et al., 2001).

Alterações nas vias de recompensa mediadas por DA no transtorno bipolar também foram observadas, sugerindo que a disfunção da DA pode ser influente no modelo de hipersensibilidade BAS do transtorno bipolar (Abler, Greenhouse, Ongur, Walter e Heckers, 2008; Berk et al., 2007). Consistente com as altas taxas de comorbidade com transtornos por uso de substâncias, indivíduos com transtorno bipolar evidenciaram diminuição da sinalização de DA tônica e fásica nas vias de recompensa, bem como aqueles com busca de sensação e abuso de drogas/álcool (Abler et al., 2008). Este achado pode ser consistente com um modelo de hipersensibilidade BAS no qual o indivíduo em risco de transtorno bipolar não obtém o nível apropriado de excitação e feedback adaptativo para cessar ou modular comportamentos desadaptativos de busca de objetivos. Um estudo recente de variações nos receptores de dopamina D2 e ​​COMT revelou que a interação dos genótipos foi associada com a escala Drive e o Fun-Seeking[2], buscando e pontuações totais da medida de Carver e White de sensibilidade BAS. Pontuações mais altas de BAS também foram associadas a níveis significativamente mais baixos de prolactina, um conhecido marcador endócrino para atividade elevada de DA (Reuter, Schmitz, Corr e Hennig, 2006). As alterações no funcionamento da DA e as mudanças associadas na cognição e emoção podem, portanto, representar um correlato molecular das características de personalidade descritas pelo modelo BAS de hipersensibilidade do transtorno bipolar.

 

Terapia cognitivo‑comportamental para transtornos do espectro bipolar

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A terapia cognitivo-comportamental (CBT) é um tratamento bem documentado e empiricamente apoiado para a depressão unipolar (ver Deckersbach, Gershuny e Otto, 2000, para uma revisão completa) que também foi estendido aos transtornos do espectro bipolar. A CBT centra-se na hipótese abrangente de que os padrões cognitivos desadaptativos fornecem vulnerabilidade cognitiva à depressão, que é então desencadeada por eventos estressantes da vida. A CBT visa esses padrões de pensamento não adaptativos em um esforço para gerar um esquema de processamento de informações menos depressogênico (Hollon, 2006; Nusslock, Abramson, Harmon-Jones, Alloy, e Coan, 2009). Pesquisas recentes sugeriram que estilos cognitivos desadaptativos também atuam nos transtornos do espectro bipolar (Alloy et al., 2005). No entanto, conforme discutido na seção sobre estilos cognitivos, entre os indivíduos com transtornos do espectro bipolar, alguns padrões cognitivos únicos foram documentados que se alinham diretamente com a alta motivação de impulso/incentivo associada à alta sensibilidade BAS.

Nusslock et al. (2009) realizaram uma revisão completa das implicações da pesquisa sobre os perfis cognitivos de indivíduos com transtorno bipolar, de acordo com a teoria de hipersensibilidade BAS para a utilidade da CBT no transtorno bipolar. Os autores observam que, enquanto a CBT tradicional para transtorno bipolar normalmente visa pensamentos automáticos negativos dependentes de estado e esquemas disfuncionais independentes de estado subjacentes, há um crescente corpo de pesquisas sugerindo que almejar o pródromo cognitivo do transtorno bipolar pode ser uma estratégia mais proativa do que meramente abordar os pensamentos automáticos expressos durante episódios afetivos (Lam et al., 2003). Essa abordagem tiraria vantagem do fato de que as estratégias de enfrentamento do indivíduo podem ainda não estar sobrecarregadas por sintomas afetivos, permitindo assim a possibilidade de prevenção de recaídas (Smith e Tarrier, 1992). Conforme revisado na seção acima sobre pródromos, a pesquisa mostrou que os pródromos cognitivos de episódios maníacos são caracterizados pelo tipo de busca de metas e expectativas elevadas de sucesso que são consistentes com o modelo de hipersensibilidade BAS (Nusslock et al., 2009). A pesquisa também mostrou que o aumento da atividade direcionada a um objetivo é um dos pródromos comportamentais mais comuns da mania e é um preditor de aumento das taxas de episódios maníacos (Lam et al., 2001). A CBT de uma perspectiva de modelo BAS convidaria o indivíduo a examinar seu objetivo ambicioso, seu esforço e o aumento de autoconfiança e reformulá-los, como sinais de alerta precoce de mania, ao invés de pensamentos a serem considerados independentemente de seu transtorno (Nusslock et al., 2009). Com essa técnica, o indivíduo estaria mais bem equipado para identificar um pródromo maníaco a partir de um mero bom humor.

Essa mesma abordagem focada no pródromo pode ser direcionada para os sinais de alerta de baixa autoestima e diminuição da busca por metas que podem ocorrer após uma falha de realização no modelo de hipersensibilidade BAS (Johnson et al., 2005; Lam et al., 2000). Urosevic et al. (2008) sugerem que a expectativa de baixa eficácia, resultante de uma falha em um domínio de realização, pode resultar na desativação do BAS. Sob essa luz, baixa autoestima, sentimentos de baixa autoeficácia e diminuição da atividade direcionada a um objetivo podem ser tratados como pródromos depressivos e focalizados da mesma forma que os pensamentos ou esquemas automáticos negativos. Concentrar-se em familiarizar o indivíduo com seus pródromos pessoais relevantes para o BAS pode ajudar na prevenção da recaída depressiva. Além disso, estratégias de ativação comportamental, como exercícios, busca de objetivos e outras atividades prazerosas, podem ajudar a visar a desativação do BAS (Nusslock et al., 2009).

 

Conclusão

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Neste capítulo, apresentamos um modelo de hipersensibilidade BAS do transtorno bipolar e revisamos as evidências que indicam que o modelo é muito promissor na previsão do início e do curso dos transtornos do espectro bipolar. Além disso, nossa revisão sugeriu que os indivíduos com transtornos do espectro bipolar são caracterizados especificamente por estilos cognitivos e motivacionais relevantes para o BAS, envolvendo perfeccionismo, autocrítica, busca de metas excessivamente ambiciosas, sensibilidade à recompensa e generalização positiva do sucesso. Eles também exibem disfunções de processamento emocional, são emocionalmente hiper-responsivos a recompensas e tendem a se envolver em ruminação tanto no humor positivo quanto no negativo, prolongando e intensificando esses estados de humor. Os eventos de vida que são relevantes para o BAS especificamente, parecem desencadear episódios de humor e sintomas em indivíduos com transtornos do espectro bipolar, de acordo com a teoria de hipersensibilidade do BAS, e estratégias terapêuticas cognitivo-comportamentais que visam o comportamento desregulado direcionado a um objetivo durante pródromos de episódios de humor podem ser eficazes na prevenção de recaídas e um curso grave de transtorno bipolar. Finalmente, os indivíduos com transtornos do espectro bipolar parecem exibir uma ativação cortical frontal esquerda relativamente maior, um índice neurobiológico da atividade BAS. Eles diferem dos controles em imagens estruturais e funcionais de áreas cerebrais envolvidas nas vias neurais de recompensa e exibem anormalidades no funcionamento dopaminérgico, um sistema neurotransmissor, também implicado no processamento de recompensa.

Em suma, evidências consideráveis ​​sugerem que a desregulação da motivação da abordagem e do processamento da recompensa é central para a compreensão da psicopatologia dos transtornos do espectro bipolar. Pesquisas futuras sobre o modelo de hipersensibilidade BAS de transtornos bipolares devem abordar algumas das limitações atuais do modelo e pesquisas anteriores projetadas para testá-lo. Por exemplo, a maioria dos estudos que testaram se o BAS ou a hipersensibilidade de recompensa prediz o início e o curso dos transtornos do espectro bipolar usaram principalmente medidas de autorrelato da sensibilidade do BAS. Estudos futuros podem se beneficiar do uso de avaliações comportamentais e neurobiológicas adicionais (ex., fMRI) de sensibilidade à recompensa. Em segundo lugar, as medidas existentes de autorrelato de sensibilidade do BAS fazem um trabalho melhor de avaliação da desregulação do BAS em uma direção para cima (ativação) do que na direção para baixo (desativação). Assim, o desenvolvimento de instrumentos adicionais é necessário para testar de forma mais poderosa o modelo de hipersensibilidade BAS de transtornos bipolares. Finalmente, a maioria dos estudos anteriores avalia a probabilidade de o BAS se tornar superativado (desregulado), mas não a desregulação em si. Assim, pesquisas futuras se beneficiariam de um foco no desenvolvimento de um melhor entendimento da natureza da desregulação do BAS emocional, cognitiva, motivacional e neurobiológica em transtornos bipolares e as causas subjacentes de tal desregulação.

 

Reconhecimento

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A preparação deste capítulo foi apoiada pelo National Institute of Mental Health Grant No. MH 77908. Para Lauren B. Alloy. 

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[1] Vide Alfred G. Knudson. NT.

[2] O BIS/BAS de Carver e White dimensiona um conjunto de escalas de autorrelato usadas para avaliar as sensibilidades disposicionais de um indivíduo dentro do sistema de inibição comportamental (BIS) e sistema de abordagem comportamental (BAS). Compreende uma única escala com afirmações destinadas a eliciar medidas de inibição comportamental e três escalas com afirmações destinadas a eliciar medidas de aspectos específicos da ativação comportamental: isto é, responsividade da recompensa, impulso e busca de diversão. A subescala Capacidade de resposta à recompensa reflete o grau em que uma pessoa experimenta respostas positivas às recompensas. O impulso mede o quão persistente uma pessoa é na busca dos objetivos desejados e a busca por diversão mede o quanto a pessoa deseja novas recompensas e busca recompensas no calor do momento. [NT].