CAPÍTULO 22
Cognição e emoção no transtorno de estresse
pós-traumático
Thomas Ehring, Birgit Kleim e Anke Ehlers
O transtorno de estresse pós-traumático
(PTSD) é um transtorno altamente prevalente e incapacitante com início após
experiências traumáticas - por exemplo, desastres, acidentes, agressões,
experiências de guerra ou abuso sexual ou físico infantil - com uma prevalência
estimada ao longo da vida de 6-8% na população em geral (Keane, Marshall, e
Taft, 2006). De acordo com os sistemas de classificação atuais, o transtorno é
caracterizado por sintomas de revivência, evitação, dormência e hiperexcitação (American
Psychiatric Association, 2000).
Este Manual enfoca a interação entre cognição
e emoção. PTSD é um transtorno interessante para estudar neste contexto, pois
compreende sintomas indicativos de distúrbios cognitivos (ex., memórias
intrusivas, problemas de concentração, problemas em relembrar aspectos do
trauma), bem como sintomas que apontam para desregulação emocional (ex.,
entorpecimento emocional, raiva/irritabilidade, aumento das respostas de
sobressalto). Vários processos cognitivos e emocionais foram sugeridos como
subjacentes a esses sintomas. Na primeira parte deste capítulo, apresentamos
uma visão geral da pesquisa em PTSD de uma perspectiva cognitiva. Na segunda
parte, são resumidos os resultados de pesquisas que investigam o funcionamento
da emoção e a regulação da emoção em sobreviventes de trauma. O capítulo
conclui com sugestões para pesquisas futuras sobre cognição e emoção no PTSD. A
Tabela 22.1 oferece uma visão geral dos processos cognitivos e emocionais
abordados em nosso capítulo.
PTSD
de uma perspectiva cognitiva
Características das memórias de trauma
intrusivas, perturbadoras, de partes do trauma são a forma mais comum de
revivência no PTSD. Essas memórias intrusivas mostram uma série de
características interessantes (ver Ehlers, Hackmann, e Michael, 2004). Elas consistem
principalmente de breves fragmentos sensoriais do trauma que surgem na mente
dos sobreviventes de forma indesejada e muitas vezes parecem vir "do
nada". Entrevistas com sobreviventes de trauma sugerem que as memórias
intrusivas são desencadeadas por uma gama particularmente ampla de gatilhos.
Embora muitas características das memórias intrusivas não façam distinção entre
sobreviventes de trauma com e sem PTSD, algumas características estão
associadas a um maior risco de PTSD (Michael, Ehlers, Halligan, e Clark, 2005).
Primeiro, o grau em que o conteúdo das memórias intrusivas é vivenciado como se
estivesse acontecendo no “aqui e agora” (incluindo as emoções originais) prediz
o PTSD. Na forma mais extrema de revivescência, o flashback
dissociativo, os sobreviventes de trauma com PTSD podem até perder todo o
contato com a realidade atual e sentir e se comportar como se o trauma
estivesse acontecendo naquele momento. Em segundo lugar, o PTSD é previsto pela
extensão em que o conteúdo da memória intrusiva é experimentado como
desconectado de seu contexto (Michael, Ehlers, Halligan, e Clark, 2005).
A revivescência involuntária frequente não é
o único fenômeno relacionado à memória no PTSD. A maioria dos sobreviventes de
trauma com PTSD relata algumas dificuldades em se lembrar de detalhes do
evento, como sua ordem temporal (ex., Zoellner e Bittinger, 2004). Dada a
proeminência dos sintomas relacionados à memória, diferentes teóricos
caracterizaram o PTSD como um “distúrbio de memória” (Brewin, 2011). Portanto,
não é surpreendente que as características da memória do trauma sejam uma parte
central dos modelos teóricos atuais de PTSD (ver Ehlers, Ehring, e Kleim,
2012). Nas seções a seguir, as evidências sobre o papel da memória no PTSD são
resumidas.
Processamento peritraumático
Modelos cognitivos de PTSD sugerem que a
revivescência pós-traumática se deve à forma como o trauma é codificado
enquanto o evento se desenrola. Especificamente, uma série de teorias convergem
na proposição de que a codificação forte de informações perceptivas em
combinação com a codificação relativamente fraca de informações contextuais
deve levar ao desenvolvimento de memórias intrusivas (ex., Brewin, Gregory,
Lipton, e Burgess, 2010; Ehlers e Clark, 2000). Por exemplo, Brewin et al.
(2010) sugerem que as experiências traumáticas são armazenadas na memória de
duas maneiras. Por um lado, essas são representações baseadas em sensação
(chamadas de memórias situacionalmente acessíveis em versões anteriores da
teoria) que se acredita serem apoiadas por áreas sensoriais corticais e
subcorticais iniciais e a ínsula. Por outro lado, o trauma é armazenado em
memórias mais abstratas, conceituais e contextualmente ligadas (anteriormente
chamadas de memórias verbalmente acessíveis), apoiadas pelo sistema do lobo
temporal medial que armazena a memória declarativa. De acordo com esse modelo,
os flashbacks relacionados ao trauma são devidos a uma forte
representação da memória baseada na sensação, a uma representação
contextualmente limitada e a uma associação prejudicada entre as duas
representações. Como consequência, essas representações baseadas na sensação
podem ser facilmente ativadas, de baixo para cima, por pistas situacionais, sem
serem inibidas por representações contextuais do trauma.
TABELA 22.1. Visão geral dos processos
cognitivos e emocionais relacionados ao PTSD
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Processos
Cognitivos |
Processos
Emocionais |
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Processamento cognitivo peritraumático |
Emoções peritraumáticas |
|
Dissociação |
Medo, desamparo e horror |
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Processamento baseado em dados |
Outras emoções peritraumáticas |
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Falta de processamento autorreferencial |
Sintomas de excitação e pânico |
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Memória do trauma |
Reação às emoções |
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Desorganização e descontextualização |
Interpretação de sintomas |
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Priming |
Raciocínio baseado em emoção |
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Avaliações negativas |
Regulação da emoção |
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Estratégias cognitivas disfuncionais |
Conscientização e compreensão |
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Atenção seletiva à ameaça |
Aceitação |
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Supressão de pensamento |
Controle de impulso |
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Ruminação relacionada ao trauma |
Uso de estratégias de regulação da emoção |
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Em linha com as ideias teóricas apresentadas
acima, a dissociação peritraumática autorrelatada avaliada logo após o trauma
foi considerada uma previsão de PTSD (para uma metanálise, ver Ozer, Best,
Lipsey, e Weiss, 2003). Da mesma forma, níveis autorrelatados de processamento
peritraumático orientado a dados e falta de processamento autorreferencial
previram níveis futuros de PTSD em uma série de estudos longitudinais
prospectivos (ex., Ehring, Ehlers, Cleare, e Glucksman, 2008; Halligan,
Michael, Clark e Ehlers, 2003). Embora essas descobertas apoiem os modelos cognitivos de PTSD, um problema com as medidas do
questionário é que não está claro até que ponto os processos peritraumáticos de
interesse estão abertos à introspecção. Além disso, como são considerados
retrospectivamente, podem ser influenciados, por exemplo, pelos níveis atuais
de PTSD. Resultados paralelos de estudos analógicos que induziram memórias
intrusivas experimentalmente são, portanto, informativos. Uma série de estudos
usando o paradigma do filme de trauma mostrou que altos níveis de dissociação
ou processamento orientado a dados avaliados como um traço ou variável de
estado previram memórias intrusivas mais frequentes em resposta a um filme
angustiante (ex., Halligan, Clark, e Ehlers, 2002; Kindt e van den Hout, 2003).
Holmes et al. fizeram com que os
participantes realizassem tarefas paralelas enquanto assistiam a um filme
perturbador (ex., Holmes, Brewin e Hennessy, 2004). Em consonância com a hipótese
de que altos níveis de codificação perceptual e baixos níveis de codificação
conceitual/contextual levam a uma revivescência intrusiva, esses estudos
descobriram que o desempenho de uma tarefa visio-espacial simultânea reduziu a
frequência de memórias intrusivas subsequentes, enquanto uma tarefa verbal
simultânea aumentou a frequência de intrusões. Em estudos subsequentes, Holmes,
James, Coode-Bate e Deeprose (2009) ampliaram esses resultados, mostrando que a
frequência de memórias intrusivas sobre um filme de trauma poderia ser modulada
por tarefas secundárias conduzidas até 4 horas após o filme. Uma explicação
provável para essas descobertas é que as tarefas interferiram nos processos de
consolidação da memória.
Desorganização e descontextualização de memórias
de trauma
Vários teóricos do PTSD sugerem que os
processos cognitivos peritraumáticos descritos acima levam a distúrbios na
memória do trauma, que por sua vez contribuem para o desenvolvimento e
manutenção do PTSD (ver Brewin, 2011, para uma discussão geral sobre o efeito
da emoção na memória; ver também Murray, Holland, e Kensinger, Capítulo 9,
deste Manual). A natureza desse distúrbio de memória tem sido um dos tópicos
mais debatidos na literatura de PTSD. Uma grande parte deste debate tem se centrado
em torno da questão de se eventos traumáticos podem ser completamente
esquecidos (amnésia traumática), mas lembrados novamente mais tarde (memória
recuperada), bem como o papel que as falsas memórias podem desempenhar neste
contexto. Essas questões estão além do escopo deste capítulo (para revisões
recentes, ver Brewin, 2007; Ehlers et al., 2012). Em vez disso, nos
concentramos no papel dos distúrbios na memória do trauma no desenvolvimento e
manutenção do PTSD.
Embora a ideia geral de distúrbio da memória
do trauma faça parte de muitas teorias de processamento de informações de PTSD,
as teorias diferem consideravelmente quanto à natureza exata e ao grau de
distúrbio proposto. Em uma das formulações mais fortes, van der Kolk e Fisler
(1995) postularam que as memórias do trauma são fragmentadas e inicialmente
lembradas de uma forma sensorial "sem qualquer representação
semântica" e "experienciadas principalmente como fragmentos dos
componentes sensoriais do evento" (p.513). Outros autores referem-se a formas
mais suaves de distúrbios de memória (muitas vezes denominados desorganização
da memória) que aparecem como lacunas na memória, falta de coerência e/ou
problemas de lembrar a ordem temporal dos eventos (ex., Foa e Riggs, 1993;
Halligan et al., 2003). Alguns autores questionaram os conceitos de
fragmentação e desorganização da memória como um todo (ex., Rubin, Berntsen, e
Bohni, 2008). Eles sugerem que a fragmentação pode ser simplesmente um artefato
do método usado, já que toda codificação de memória autobiográfica é incompleta
e a memória recuperada, portanto, fragmentada de alguma forma. Além disso,
esses autores argumentam que as características de memória observadas no PTSD
podem, em vez disso, ser explicadas por processos bem conhecidos identificados
na psicologia cognitiva, como o estreitamento da atenção como consequência do
estresse.
De acordo com Ehlers e Clark (2000) e Brewin
et al. (2010), ambas as perspectivas podem ser conciliadas. As memórias do
trauma no PTSD podem, de fato, ser compreendidas pelos processos gerais de
memória identificados na psicologia cognitiva e na neurociência; entretanto, a
revivescência é explicada por diferenças sistemáticas em como o trauma é
representado na memória em indivíduos com e sem PTSD. Por exemplo, Ehlers e
Clark sugerem que a falta de processamento conceitual e autorreferente durante
o trauma deve levar a ligações relativamente fracas entre os piores momentos do
trauma e outras informações relevantes na memória autobiográfica. Pensa-se que
uma elaboração deficiente contribui para o PTSD de três maneiras. Primeiro,
leva a uma relativa desorganização e confusão ao relembrar o trauma em alguns
indivíduos com o transtorno. Em segundo lugar, a elaboração deficiente torna a
revivescência mais provável, pois leva a uma inibição insuficiente da
recuperação orientada por sugestão. Finalmente, a elaboração deficiente
contribui para avaliações problemáticas, como "Eu sou o culpado pelo
evento". É importante ressaltar que Ehlers et al. (2004) enfatizaram que
uma elaboração pobre não seria esperada para toda a memória do trauma, mas
principalmente para os piores momentos (subjetivamente) do trauma que são
posteriormente revividos. Esses momentos são pensados para incluir impressões e previsões que estavam presentes no momento do trauma (ex., "Eu vou
morrer") que são separados na memória de outras informações que poderiam ser usadas
para atualizar ou negar essas previsões (ex., “Eu não morri”). De acordo com
Ehlers et al., a desorganização geral da memória do trauma pode influenciar as
avaliações sobre a responsabilidade pelo evento, mas é considerada menos
relevante na previsão de sintomas de revivência do que a desorganização dos
piores momentos.
A hipótese de que as memórias do trauma no
PTSD são fragmentadas ou desorganizadas tem sido investigada com uma variedade
de métodos. Um primeiro grupo de estudos usou questionários de autorrelato e
entrevistas para avaliar a fragmentação ou desorganização da memória. A maioria
desses estudos encontrou associações entre o grau autorrelatado de
desorganização da memória do trauma e um diagnóstico de PTSD e/ou gravidade dos
sintomas (ex., Engelhard, van den Hout, Kindt, Arntz, e Schouten, 2003;
Halligan et al., 2003; mas veja também Berntsen, Willert, e Rubin, 2003, para
resultados discrepantes). No entanto, não está claro se esse nível mais alto de
desorganização da memória no PTSD é específico para a memória do trauma em
comparação com as memórias não traumáticas. Dos três estudos que usaram um design
dois (memória de trauma versus memória não traumática) por dois grupos
de diagnósticos para testar diretamente este problema, nenhum mostrou uma
interação significativa que seria esperada se a desorganização da memória fosse
de fato específica para a lembrança traumática de eventos (Jelinek, Randjbar,
Seifert, Kellner, e Moritz, 2009; Megías, Ryan, Vaquero, e Frese, 2007; Rubin,
Boals, e Berntsen, 2008). Estudos comparando memórias traumáticas versus
não traumáticas, independentemente do status de PTSD dos participantes,
produziram resultados inconclusivos (ver Ehlers et al., 2012). Em suma, as
evidências de estudos que usam medidas de autorrelato de desorganização da
memória são confusas. Além disso, pode-se questionar se a desorganização da
memória do trauma pode ser avaliada de forma confiável por meio de autorrelato.
Um segundo grupo de estudos, portanto, usou
medidas objetivas para avaliar a desorganização da memória. A maioria dos
estudos usou um método de codificação de narrativa originalmente desenvolvido
por Foa, Molnar e Cashman (1995) para analisar transcrições de narrativas de
trauma. As narrativas são primeiro divididas em segmentos definidos como um
pensamento, ação ou expressão verbal. Em uma segunda etapa, cada segmento é
codificado por avaliadores cegos para indicadores de (des)organização. Os
resultados desta linha de pesquisa mostram que altos níveis de desorganização
codificados a partir de narrativas de trauma estão relacionados a um
diagnóstico de transtorno de estresse agudo (TEA) ou PTSD e prediz a gravidade
dos sintomas de PTSD no acompanhamento (ex., Halligan et al., 2003; Jones,
Harvey, e Brewin, 2007). Resultados semelhantes surgiram em estudos usando uma
classificação de observador global de desorganização narrativa (ex., Buck,
Kindt, van den Hout, Steens, e Linders, 2007) ou uma medida do nível de leitura
(Amir, Stafford, Freshman, e Foa, 1998; Gray e Lombardo, 2001), embora o último
resultado possa ser devido a diferenças na inteligência verbal (ver Gray e
Lombardo, 2001; para uma revisão das evidências sobre a baixa inteligência como
um fator de risco geral para PTSD, ver Buckley, Blanchard, e Neill, 2000).
Jelinek et al. (2009) testaram se a desorganização é específica para memórias
de trauma em PTSD e analisaram narrativas de trauma e outros eventos. Em consonância
com a hipótese de desorganização, os participantes com PTSD neste estudo
mostraram desorganização da memória do trauma significativamente maior do que
aqueles sem PTSD, ao passo que nenhuma diferença de grupo surgiu para uma
narrativa de controle sem trauma. Essas descobertas não puderam ser replicadas
por Rubin (2011). No entanto, deve-se observar que o tamanho da amostra neste
estudo foi bastante pequeno (n = 15 por célula) e era composta por alunos de
graduação, o que pode ter levado à redução do poder.
Em suma, há evidências convergentes de
estudos usando diferentes tipos de metodologia de que o PTSD está relacionado a
níveis mais elevados de desorganização da memória do trauma. No entanto, ainda
não está claro se isso é específico para a lembrança do trauma ou pode ser
devido a terceiras variáveis, como habilidades cognitivas gerais. Infelizmente,
problemas metodológicos inerentes a esta linha de pesquisa atualmente impedem
conclusões fortes, e diferentes autores recentemente fizeram sugestões sobre
como isso poderia ser superado em pesquisas futuras (ver Brewin, 2007; Ehlers
et al., 2012). Além disso, também pode ser necessário refinar as ideias
teóricas sobre a natureza da recordação do trauma. Conforme descrito
anteriormente, Ehlers et al. (2004) sugeriram que a desorganização da memória
do trauma e a desconexão da memória do trauma de outras informações
autobiográficas podem não ser características de toda a memória do trauma, mas
especificamente dos piores momentos posteriores ao trauma, revividos na forma
de memórias intrusivas. Em consonância com essa hipótese, Evans, Ehlers, Mezey
e Clark (2007a) constataram que as narrativas dos momentos reexperimentados
eram mais desorganizados do que outros segmentos da narrativa do trauma que não
faziam parte das memórias intrusivas. Ainda mais forte, em 23% dos casos esses
momentos não foram incluídos na narrativa. Esta descoberta foi parcialmente
replicada por Jelinek et al. (2010). A evidência convergente vem de um estudo
em que sobreviventes de assalto com e sem PTSD completaram uma tarefa de
recuperação de memória autobiográfica durante a imagem orientada por script
de (1) o assalto e (2) um evento negativo não relacionado (Kleim, Wallott, e
Ehlers, 2008). Ao ouvir um script de imagens gravadas do pior momento de
seu ataque, os sobreviventes com PTSD demoraram mais para recuperar informações
autobiográficas não traumáticas não relacionadas do que aqueles sem PTSD, mas
não ao ouvir um script gravado do pior momento de outro evento negativo
da vida.
Priming
Memórias intrusivas do trauma podem ser
desencadeadas por uma ampla gama de estímulos que frequentemente mostram
semelhanças perceptivas com o conteúdo intrusivo ou estímulos que sinalizaram o
início do trauma/seus piores momentos (Michael, Ehlers, Halligan, e Clark,
2005). Segundo Ehlers e Clark (2000), os processos de memória implícita
desempenham um papel importante neste fenômeno. Especificamente, os autores
sugerem que os sobreviventes de trauma com PTSD mostram uma preparação
perceptual elevada para estímulos relacionados ao trauma. Priming é uma
forma de memória implícita que compreende o processamento facilitado de um
estímulo porque o mesmo estímulo, ou um relacionado, foi processado antes
(Schacter, Dobbins, e Schnyder, 2004). Pode-se esperar que o priming
perceptivo alto para estímulos que estão presentes durante o trauma contribua
para o fácil desencadeamento de memórias intrusivas mais tarde, já que o priming
reduz o limiar perceptivo e leva a uma vantagem de processamento para estímulos
semelhantes. Consequentemente, tais estímulos são mais prováveis de serem notados do que outros estímulos no ambiente e podem desencadear memórias de trauma por meio de recuperação de memória não intencional, orientada por pistas (Ehlers e
Clark, 2000). A hipótese foi apoiada por resultados de uma série de estudos
analógicos experimentais, nos quais os participantes assistiram a histórias de
traumas e imagens neutras. Posteriormente, uma tarefa de identificação de
imagem foi usada para avaliar o priming perceptivo para estímulos
visuais que apareceram nessas histórias. Os estímulos que foram incorporados
nas histórias de imagens traumáticas foram mais fortemente preparados do que
aqueles que fizeram parte das histórias neutras (ex., Ehlers, Michael, Chen, Payne,
e Shan, 2006; Michael e Ehlers, 2007). Em consonância com a hipótese de Ehlers
e Clark (2000), o grau de priming para objetos das histórias de trauma
previu o número de memórias intrusivas sobre as histórias de imagens que foram
vivenciadas nas semanas seguintes à sessão (Ehlers et al., 2006; Michael e
Ehlers, 2007). Suporte adicional para a hipótese do priming perceptivo
vem de dois estudos recentes com sobreviventes de trauma (Kleim, Ehring, e
Ehlers, 2012). Sobreviventes de acidentes com PTSD identificaram imagens
relacionadas ao trauma, mas não imagens de ameaças gerais, com maior
probabilidade do que imagens neutras. Esses resultados foram replicados em um
segundo estudo com sobreviventes de agressão, e a vantagem relativa de
processamento para imagens relacionadas a traumas previu adicionalmente PTSD 6
meses depois.
Os estudos descritos até agora enfocaram o
papel do priming intensificado durante o evento traumático. No entanto,
o priming pós-trauma também foi sugerido como relevante, já que alguns
sobreviventes de trauma podem mostrar maior priming para pistas
relacionadas ao trauma que encontram na sequência de traumas do que outros
sobreviventes (ver Ehlers et al., 2012). O priming melhorado levaria a
vantagens de processamento para esses estímulos e, assim, estenderia a gama de
pistas relacionadas ao trauma que são preferencialmente processadas e podem
servir como gatilhos potenciais generalizados para sintomas relacionados ao
PTSD, como memórias intrusivas, afeto negativo ou ruminação sobre o trauma.
Esta hipótese foi testada em vários estudos transversais usando uma gama de
paradigmas diferentes (ex., teste de conclusão de radical de palavra, paradigma
de identificação de palavra perceptual, paradigma de ruído branco, tarefa de
classificação de clareza visual). Na maioria desses estudos, sobreviventes de
trauma com PTSD mostraram maior priming pós-trauma para estímulos
relacionados ao trauma do que para estímulos neutros, enquanto sobreviventes de
trauma sem PTSD não mostraram priming diferencial (ex., Amir, Leiner, e
Bomyea, 2010; Michael, Ehlers e Halligan, 2005). No entanto, outros estudos não
encontraram tais efeitos de priming intensificados no PTSD (Golier,
Yehuda, Lupien, e Harvey, 2003; McNally e Amir, 1996). Os resultados
inconsistentes podem ser devidos em parte às diferenças na sensibilidade dos
paradigmas usados para avaliar o priming. Nos dois
estudos com resultados negativos, foram utilizadas tarefas de preparação padrão usando estímulos verbais (ex., uma tarefa clássica de
conclusão de radical de palavra). Os estudos que sustentam a hipótese do priming
perceptivo, por outro lado, desenvolveram versões adaptadas dessas tarefas que
podem ser mais sensíveis ou usaram tarefas com estímulos visuais ou acústicos
em vez de verbais.
Sumário e conclusões
Vários processos cognitivos foram sugeridos
para explicar memórias intrusivas em sobreviventes de trauma com PTSD. Há
evidências convergentes para a hipótese de que as memórias intrusivas se devem
à maneira como o trauma é processado enquanto se desenrola; a saber,
codificação forte de informação perceptiva em combinação com codificação
relativamente fraca de informação contextual. Além disso, há algum suporte para
o papel dos processos de memória implícita, especialmente o priming
peritraumático e pós-traumático perceptivo, que pode contribuir para que as
memórias intrusivas sejam facilmente desencadeadas por uma ampla gama de
estímulos. A questão de saber se a memória explícita do trauma está
desorganizada permanece controversa, e pesquisas mais rigorosas sobre esse
assunto são necessárias antes que qualquer conclusão firme possa ser tirada.
Deve-se notar que os pesquisadores
identificaram alterações de memória adicionais no PTSD que não são abordadas
neste capítulo (ex., memória autobiográfica generalizada, memória prejudicada
para informações neutras; para revisões, ver Brewin, 2011; Ehlers et al.,
2012). Além disso, há uma extensa pesquisa investigando correlatos neurais de
características de memória de trauma no PTSD (ver Rauch, Shin e Phelps, 2006).
No entanto, essas linhas de pesquisa estão além do escopo deste capítulo.
Avaliação negativa e PTSD
As teorias cognitivas do PTSD enfatizam o
papel das diferenças individuais nos significados que as pessoas atribuem ao
trauma como uma contribuição para o desenvolvimento e manutenção do PTSD. As
primeiras teorias sugeriam que os esquemas pré-existentes do mundo e do self
são frequentemente destruídos na sequência de um trauma, uma vez que a experiência
traumática é incompatível com os pressupostos que os indivíduos tinham antes do
trauma (ex., Janoff-Bulman, 1992). Consequentemente, os sintomas de estresse
pós-traumático são pensados para refletir a luta para reconciliar esses
modelos preexistentes com informações contraditórias da experiência traumática. Esta hipótese foi contestada por evidências que mostram que a experiência de trauma anterior e PTSD anterior são
fatores de risco para o desenvolvimento do transtorno após um novo trauma (Ozer
et al., 2003). Portanto, parece que as cognições negativas relacionadas ao
trauma no PTSD podem refletir uma confirmação ou uma quebra de crenças
previamente sustentadas (ver Foa e Riggs, 1993). Foa et al. enfatizam duas
crenças centrais compartilhadas por quem sofre de PTSD: a saber, a visão de si
mesmo como totalmente incompetente e do mundo como totalmente perigoso (Foa e
Riggs, 1993). Ehlers e Clark (2000) sugeriram que PTSD persistente ocorre se os
indivíduos processam a experiência traumática e/ou suas consequências de uma
forma que produz uma sensação de uma ameaça atual séria. A ameaça pode ser
interna (ex., “O trauma mostra que sou uma pessoa má”; “Minhas reações mostram
que estou ficando louco”) ou externa (ex., “Serei agredido novamente”; “Não posso
confiar nas outras pessoas”).
Nos últimos anos, medidas implícitas têm sido
cada vez mais usadas para aferir avaliações funcionais em indivíduos com
distúrbios emocionais (ver Wiers, Teachman, e De Houwer, 2007). Embora os
teóricos do PTSD tenham enfatizado o papel das avaliações implícitas
relacionadas ao trauma na manutenção do PTSD, apenas alguns estudos testaram
essa ideia. Engelhard, Huijding, van den Hout e de Jong (2007) usaram um teste
de associação implícita (SAI) para avaliar suposições implícitas sobre o eu
como vulnerável em soldados antes e depois de seu destacamento para o Iraque.
Em linha com os modelos de avaliação cognitiva, foi encontrada uma associação
transversal entre as representações implícitas do self como vulnerável e
PTSD pós-implantação. No entanto, as pontuações do SAI avaliadas no pré-trauma
não predizem a psicopatologia pós-trauma. A descoberta de que os indivíduos com
PTSD mostram autoavaliações implícitas mais baixas do que os controles foi
replicada em um estudo recente com sobreviventes de trauma civil (Roth,
Steffens, Morina, e Stangier, 2012).
Um grupo final de estudos nesta área
investigou vieses de interpretação no PTSD. Estudos solicitando aos
participantes que realizem estimativas de probabilidade descobriram que os indivíduos
com PTSD ou com o transtorno do espectro autista (ASD) superestimaram a
probabilidade e o custo de eventos negativos futuros (ex., Warda e Bryant,
1998; White, McManus e Ehlers, 2008). Curiosamente, esse viés de julgamento foi
reduzido após uma terapia bem-sucedida e as avaliações foram semelhantes às dos
controles (White et al., 2008). Um pequeno número de estudos adicionais usou
tarefas objetivas para avaliar o viés de interpretação. Usando uma tarefa de
conclusão de frase, Kimble et al. (2002) descobriram que veteranos com PTSD
produziram mais terminações de frases relacionadas a traumas do que aqueles sem
o transtorno. Em um estudo diferente usando uma tarefa homógrafa, sobreviventes
de trauma mostraram menos inibição dos significados ameaçadores de homógrafos
do que participantes traumatizados sem PTSD (Amir, Coles, e Foa, 2002).
Em suma, há fortes evidências para a hipótese
de que avaliações ameaçadoras do trauma e suas consequências mantêm o PTSD.
Enquanto a maioria dos estudos até agora se concentrou em questionários de
autorrelato, pesquisas recentes incluíram adicionalmente medidas objetivas ou
implícitas de vieses de interpretação e avaliações relacionadas a traumas.
Estratégias cognitivas disfuncionais que
mantêm o PTSD
Embora muitos sobreviventes de trauma
experimentem alguns sintomas de estresse pós-traumático logo após o trauma, a
maioria se recupera nas primeiras semanas ou meses e apenas uma minoria
continua a desenvolver PTSD crônico (McFarlane, 2000). Como a manutenção dos
sintomas de PTSD no último grupo pode ser explicada? Como em outros transtornos
de ansiedade, a atenção seletiva à ameaça e evitação de lembretes de trauma são
considerados mecanismos importantes para manter o PTSD. Além disso, os
sobreviventes de trauma com PTSD também frequentemente se envolvem em
estratégias de evitação cognitiva, como supressão de pensamento e ruminação. De
uma perspectiva cognitiva, essas estratégias contribuem para a manutenção do
PTSD, evitando uma modificação da memória do trauma, bem como uma
desconfirmação de avaliações excessivamente negativas, o que inibe a
recuperação natural e mantém a sensação de ameaça atual (Ehlers e Clark, 2000;
Wells e Sembi, 2004).
Atenção seletiva à ameaça em PTSD
Várias teorias de processamento de
informações de PTSD sugerem que os sobreviventes de trauma com PTSD mostram um
viés de atenção seletiva que favorece automaticamente as informações relevantes
para o trauma. Acredita-se que esse viés contribua para as respostas
generalizadas de medo que as pessoas com PTSD apresentam em uma ampla gama de
situações (ex., Chemtob, Roitblat, Hamada, e Carlson, 1988), para tornar mais
provável para o indivíduo detectar o potencial gatilho de memórias intrusivas
(Ehlers e Steil, 1995), e para fornecer evidências para a avaliação do
indivíduo de que o mundo não é seguro (Ehlers e Clark, 2000).
A maioria dos estudos que testam a hipótese
de um viés de atenção específico de PTSD tem usado a tarefa Stroop
emocional, na qual os participantes são solicitados a nomear as cores das
palavras relacionadas ao trauma e de controle. As respostas tardias às palavras
de trauma são interpretadas como um viés de atenção ao material relacionado ao
trauma, pois pode-se esperar que esse viés interfira na nomenclatura das cores.
A maioria das revisões conclui que os resultados de estudos usando a tarefa Stroop
apoiam a presença de um viés de atenção; sobreviventes de trauma com PTSD
mostram maior interferência quando atribuem nomes de cores a palavras
relacionadas ao trauma do que aqueles sem PTSD, mas não para outras palavras
(ver Buckley et al., 2000; Constans, 2005).
O papel das avaliações problemáticas sobre o
significado do evento traumático e suas consequências foi testado em três tipos
de estudos. No primeiro e maior grupo de estudos, questionários de autorrelato,
como o Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI; Foa, Ehlers, Clark,
Tolin, e Orsillo, 1999), foram usados para avaliar a visão do indivíduo de si mesmo e o mundo. Os resultados de
uma série de estudos transversais mostram que avaliações excessivamente
negativas do trauma e/ou suas sequelas estão de fato relacionadas aos níveis de
sintomas e/ou a um diagnóstico de PTSD (ex., Dunmore, Clark e Ehlers, 1999; Foa
et al., 1999; Steil e Ehlers, 2000). Além disso, estudos longitudinais
prospectivos descobriram que avaliações relacionadas ao trauma disfuncional
medidas logo após o evento previram PTSD crônico (ex., Ehlers, Mayou, e Bryant,
1998; Kleim, Ehlers, e Glucksman, 2007). É importante ressaltar que avaliações
problemáticas foram encontradas para prever PTSD além da gravidade dos sintomas
iniciais (Dunmore, Clark, e Ehlers, 2001; Ehlers et al., 1998) e além do que
pode ser previsto a partir da gravidade do trauma e outros fatores de risco
conhecidos (ex., Ehring, Ehlers, e Glucksman, 2008; Halligan et al., 2003).
Além disso, há algumas evidências para a especificidade do efeito Stroop,
uma vez que apenas PTSD está relacionado a este tipo de interferência, enquanto
outros transtornos não estão (ex., Beck, Freeman, Shipherd, Hamblen, e Lackner,
2001; Sveen, Dyster-Aas, e Willebrand, 2009). Uma revisão recente, no entanto,
pediu cautela em relação ao efeito Stroop emocional no PTSD (Kimble,
Frueh, e Marks, 2009) e concluiu que apenas 44% da literatura revisada por
pares realmente encontra o efeito Stroop emocional em PTSD. Além disso,
a tarefa Stroop foi criticada porque as latências de nomenclatura de
cores nessa tarefa parecem ser influenciadas por vários processos; a tarefa,
portanto, não deve ser considerada como uma medida pura dos processos de
atenção (ver Yiend, Barnicot e Koster, Capítulo 6, neste Manual).
Outro grupo de estudos usou a tarefa dot
probe, na qual os participantes são solicitados a responder a sondas que
ocorrem no mesmo ou em uma localização espacial diferente das pistas
experimentais de interesse. O preconceito da atenção à ameaça se mostra por
meio de uma resposta mais rápida às sondagens que ocorrem na mesma localização
espacial que as pistas relacionadas ao trauma. Estudos usando a tarefa dot
probe com sobreviventes de trauma mostraram resultados mistos (ex., Bryant
e Harvey, 1997; Elsesser, Sartory, e Tackenberg, 2004). Uma possível explicação
para o padrão inconclusivo de resultados pode ser que o viés de atenção parece
ser moderado por fatores contextuais, como ameaça na vida real (ex., Constans,
Vasterling, McCloskey, Brailey, e Mathews, 2004). Em consonância com esta
hipótese, Bar-Haim et al. (2010) descobriram que a iminência de ameaças
relacionadas com a guerra em participantes israelenses moderou os resultados em
uma tarefa dot probe. Os participantes que viviam em uma zona na
fronteira com a Faixa de Gaza, onde o tempo limitado estava disponível para
buscar abrigo contra ataques de foguetes, mostraram um viés de atenção longe da
ameaça na tarefa de sonda de ponto. Os participantes que viviam fora desta
zona, por outro lado, exibiam uma tendência para a ameaça. Os resultados de um
recente estudo de acompanhamento pelo mesmo grupo de pesquisa mostraram que um
viés de atenção longe da ameaça em participantes que vivam na zona de perigo
iminente estava relacionado à gravidade dos sintomas de PTSD 1 ano depois (Wald
et al., 2011).
Até o momento, apenas alguns estudos usaram o
rastreamento ocular para avaliar os processos de atenção no PTSD. No entanto,
em um estudo recente com veteranos do Iraque, a alta gravidade dos sintomas de PTSD
foi encontrada associada a uma tendência de atenção preferencial para imagens
do Iraque em comparação com imagens negativas e neutras (Kimble, Fleming,
Bandy, Kim, e Zambetti, 2010).
Os preconceitos de atenção identificados no
transtorno de ansiedade incluem não apenas a detecção aprimorada de estímulos
ameaçadores, mas também a dificuldade de se desvencilhar desses estímulos e a
evitação de atenção (ver Cisler e Koster, 2010). Em consonância com esses
achados gerais, estudos recentes usando tarefas de busca visual para pistas
verbais sugerem que sobreviventes de trauma com PTSD também mostram dificuldade
de se desvencilhar de pistas relacionadas ao trauma quando comparados àqueles
sem o transtorno (ex., Pineles, Shipherd, Mostoufi, Abramovitz, e Yovel, 2009;
Pineles, Shipherd, Welch, e Yovel, 2007).
Em suma, a literatura relativamente grande
sobre o viés de atenção à ameaça no PTSD produziu achados um tanto
inconsistentes. Enquanto a maioria dos estudos fornece evidências de um viés de
atenção em relação aos sinais de ameaça no PTSD, outros estudos apontam para a
evitação. Descobertas recentes da neurociência parecem sugerir uma resposta
bifásica com atenção inicial aos sinais de ameaça, seguida por evitação (ex.,
Adenauer et al., 2010). No entanto, mais pesquisas são necessárias para testar
essa ideia e separar os processos de detecção aprimorada versus
dificuldade de se desvincular de pistas de ameaça (para uma discussão mais
detalhada deste problema, ver Ehlers et al., 2012).
A evidência para a hipótese de que a
supressão de pensamentos e memórias relacionadas ao trauma está envolvida na
manutenção do PTSD vem de três linhas de pesquisa. Em primeiro lugar, a
pesquisa usando medidas de supressão de pensamento de autorrelato mostrou que
PTSD está correlacionado com níveis de supressão de pensamentos e memórias
relacionados ao trauma autorrelatados (ex., Bennett, Beck, e Clapp, 2009;
Vázquez, Hervás, e Pérez-Sales, 2008), bem como uma tendência do traço para
suprimir pensamentos indesejados em geral (ex., Amstadter e Vernon, 2008; Tull,
Gratz, Salters, e Roemer, 2004). Além disso, os níveis de supressão de
pensamento previram PTSD em estudos longitudinais prospectivos (Ehlers et al.,
1998; Ehring et al., 2008b).
Em segundo lugar, estudos experimentais
investigando os efeitos da supressão de pensamento em sobreviventes de trauma
com ASD ou PTSD mostraram que a supressão induzida experimentalmente de
pensamentos e/ou memórias relacionados ao trauma leva a um rebote nas intrusões
(ex., Amstadter e Vernon, 2006; Shipherd e Beck, 2005). Há evidências iniciais
de que a supressão de pensamentos neutros também pode levar a um aumento das
intrusões relacionadas ao trauma (Aikins et al., 2009).
Um grupo final de estudos usou o paradigma do
filme de trauma, expondo indivíduos saudáveis não traumatizados a um filme que retratava
experiências traumáticas (ex., acidentes, estupro). Em
consonância com a hipótese de que a supressão de pensamento mantém os sintomas
de PTSD, verificou-se que o grau autorrelatado de supressão de pensamentos e
memórias relacionadas ao filme foi positivamente correlacionado com o número de
intrusões relacionadas experimentadas nos dias após a sessão (Nixon, Nehmy, e
Seymour, 2007; Regambal e Alden, 2009). Os resultados de estudos analógicos que
induzem experimentalmente a supressão de pensamento relacionada ao filme são
mais confusos. Considerando que Davies e Clark (1998) descobriram que os
participantes que foram instruídos a suprimir pensamentos relacionados ao filme
subsequentemente relataram memórias significativamente mais intrusivas em
relação ao filme do que aqueles que não suprimiram as memórias, isso não foi
replicado por Buck, Kindt e Van Den Hout (2009). Várias explicações diferentes
para esses achados inconsistentes são concebíveis. Em primeiro lugar, eles
podem ser devido a diferentes condições de controle usadas nesses dois estudos
(registro de pensamentos versus processamento conceitual).
Alternativamente, eles podem sugerir que a supressão do pensamento nem sempre é
igualmente disfuncional. Os resultados de uma série de estudos sugerem a
presença de um fator de diferença individual estável em relação à capacidade de
um indivíduo de suprimir com sucesso pensamentos negativos (Nixon, Flood, e
Jackson, 2007), que pode estar relacionado ao controle inibitório fraco
(Wessel, Overwijk, Verwoerd, e de Vrieze, 2008). Evidências convergentes vêm de
estudos com sobreviventes de traumas da vida real, nos quais o PTSD está
relacionado ao funcionamento executivo prejudicado, especialmente quando o
material relacionado ao trauma é usado (Polak, Witteveen, Reitsma, e Olff, 2012).
A baixa capacidade de supressão de pensamento e/ou controle cognitivo fraco
pode, portanto, ser um fator de risco para o desenvolvimento de PTSD,
especialmente quando os indivíduos frequentemente usam essa estratégia para
lidar com memórias relacionadas ao trauma.
Ruminação relacionada a trauma
Sobreviventes de trauma com PTSD relatam
pensamentos ruminativos frequentes sobre o evento, como “Por que isso aconteceu
comigo” ou “Se eu apenas tivesse...” (veja também Watkins, Capítulo 21, neste
Manual, para uma discussão geral sobre ruminação). Há evidências acumuladas de
que a ruminação relacionada ao trauma é fenomenológica e funcionalmente
diferente das memórias intrusivas. Memórias intrusivas são experiências
predominantemente sensoriais de curta duração que representam a experiência do
próprio trauma, enquanto a ruminação é predominantemente descrita como uma
sequência de pensamentos de longa duração que elaboram sobre a experiência
(ex., Evans, Ehlers, Mezey, e Clark, 2007b; Speckens, Ehlers, Hackmann, Ruths,
e Clark, 2007). De acordo com os teóricos cognitivos, a ruminação é vista como
uma forma de evitação cognitiva porque se concentra em “por que” e “se” os
tipos de perguntas em vez de processar a memória do trauma em si e, portanto, é
sugerido que leve à manutenção dos sintomas de PTSD (Ehlers e Clark, 2000;
Wells e Sembi, 2004). Esta hipótese é apoiada por resultados de estudos
transversais que mostram que os níveis autorrelatados de ruminação relacionada
ao trauma estão associados ao PTSD (ex., Michael, Halligan, Clark, e Ehlers,
2007; Moore, Zoellner, e Mollenholt, 2008). É importante ressaltar que os
resultados de estudos longitudinais prospectivos mostram que a ruminação também
prevê o futuro PTSD, mesmo quando os níveis de sintomas iniciais são estatisticamente
controlados (ex., Ehring, Frank, e Ehlers, 2008; Michael et al., 2007). Esse
achado está de acordo com a ideia de que a ruminação mantém o PTSD. A
associação transversal e prospectiva entre a ruminação e o PTSD também foi
replicada ao usar uma medida objetiva do pensamento repetitivo relacionado ao
trauma; a saber, o número de etapas em uma versão adaptada da CI (CI; Ehring,
Frank, e Ehlers, 2008). A CI pede aos participantes que elaborem um tópico
preocupante em um procedimento interativo, e o grau de pensamento repetitivo é
operacionalizado como o número de etapas concluídas na entrevista.
Os resultados de uma série de estudos
experimentais mostram que a ruminação não é apenas um epifenômeno do PTSD, mas
parece estar causalmente envolvida na manutenção de sintomas semelhantes aos do
PTSD. A indução da ruminação sobre um filme com tema traumático levou a
sintomas de PTSD significativamente mais analógicos e/ou uma recuperação
significativamente mais lenta do filme do que as diferentes condições de
controle (ex., Wells e Papagorgiou, 1995; Zetsche, Ehring, e Ehlers, 2009). Os
mesmos resultados foram encontrados ao induzir a ruminação sobre um evento
angustiante da vida real (Ehring, Fuchs, e Kläsener, 2009).
Sumário e conclusões
A revivescência intrusiva é muitas vezes
considerada o núcleo de sintomas do PTSD. Vários processos de memória parecem
ser responsáveis pelo fácil desencadeamento de memórias intrusivas em PTSD, especialmente uma
forte representação de informações perceptivas em combinação com elaboração e
contextualização relativamente fracas da memória do trauma e alta preparação
perceptiva para estímulos relacionados ao trauma.
No entanto, os processos cognitivos descritos
acima não levam em consideração apenas os "sintomas cognitivos" do
PTSD, como memórias intrusivas ou dificuldades de se lembrar de partes do
trauma, mas também se acredita que estejam envolvidos na manutenção de alguns
dos " sintomas emocionais “que fazem parte do diagnóstico de PTSD. Em
primeiro lugar, pode-se esperar que muitas emoções negativas vivenciadas pelo
sobrevivente do trauma sejam consequência direta de memórias intrusivas
emocionalmente carregadas. Em segundo lugar, há evidências de que avaliações
excessivamente negativas do trauma e/ou de suas sequelas contribuem para uma
sensação de ameaça atual e podem desencadear uma série de emoções negativas,
como ansiedade, raiva, tristeza, vergonha ou culpa. Finalmente, evidências
convergentes de estudos correlacionais e experimentais sugerem que
sobreviventes de trauma com PTSD se envolvem em estratégias de enfrentamento
cognitivas disfuncionais, como supressão de pensamento e ruminação, o que
mantém emoções negativas relacionadas ao trauma. Outro fator que mantém níveis
excessivos de medo, bem como sintomas de hiperexcitação no PTSD pode ser um
viés de atenção em relação às informações relacionadas ao trauma, embora os
resultados sobre esse fator sejam menos claros.
Com base na evidência de que os processos
cognitivos desempenham um papel importante na manutenção do PTSD, as abordagens
de tratamento psicológico para o transtorno se concentram na modificação desses
fatores cognitivos. Em primeiro lugar, os tratamentos eficazes para PTSD
incluem intervenções destinadas à modificação ou elaboração da memória do trauma
(ex., via exposição imaginal; ver Foa, Keane, e Friedman, 2000) ou incorporar
informações que atualizam os significados dos piores momentos (Ehlers, Clark,
Hackmann, McManus, e Fennell, 2005). Em consonância com a visão de que uma
modificação da memória do trauma é crucial para a recuperação do PTSD, os
tratamentos focados no trauma mostraram-se mais eficazes do que os tratamentos
não focados no trauma (Bisson et al., 2007) Em segundo lugar, muitos
tratamentos baseados em evidências usam estratégias cognitivas para modificar
avaliações negativas relacionadas ao trauma (ex., Ehlers et al., 2005; Resick e
Schnicke, 1993). Finalmente, técnicas que visam diretamente estratégias
cognitivas disfuncionais, como supressão de pensamento ou ruminação, são parte
da terapia cognitiva (Ehlers et al., 2005), bem como parte da terapia
metacognitiva (Wells e Sembi, 2004) para PTSD.
Visão geral
Enquanto uma extensa pesquisa examinou o
papel dos fatores cognitivos no PTSD, muito menos atenção tem sido dada aos
processos emocionais que podem contribuir para o transtorno. Uma das razões
pode ser que a maioria das pesquisas tem se concentrado em explicar os sintomas
de revivescência como o cerne do transtorno. No entanto, existem pesquisas
emergentes sobre o papel dos processos emocionais no PTSD, às quais voltamo-nos
agora.
Emoções peritraumáticas e o desenvolvimento
de PTSD
A definição do Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders [Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais] - DSM-IV - de PTSD enfatiza o papel da resposta emocional durante o
trauma no desenvolvimento do transtorno, em que PTSD só pode ser diagnosticado
se o indivíduo respondeu ao evento com medo, impotência ou horror (American
Psychiatric Association, 2000). Embora este critério tenha sido criticado
em bases teóricas (ex., Brewin, Lanius, Novac, Schnyder, e Galea, 2009), os
resultados de extensas pesquisas mostram que altos níveis de emoções negativas
experimentadas durante o trauma predizem o futuro PTSD (ex., Hathaway, Boals, e
Banks, 2011; Olde et al., 2005). Em uma metanálise de fatores de risco para
PTSD, emoções negativas peritraumáticas mostraram o segundo maior tamanho de
efeito de todas as variáveis preditoras em consideração (Ozer et al., 2003). No entanto, em
contraste com a definição do DSM-IV, não há suporte empírico para um papel
especial das três emoções (medo, desamparo e horror) mencionadas exclusivamente
no DSM; em vez disso, outras emoções negativas, como raiva, vergonha ou culpa,
parecem ser igualmente preditivas (ver Resick e Miller, 2009).
Diferentes caminhos pelos quais as emoções
peritraumáticas podem contribuir para o PTSD foram sugeridos. Primeiro,
acredita-se que altos níveis de ansiedade durante o trauma conduzam a fortes
respostas de medo condicionado, que podem então desencadear ansiedade e aumento
de respostas de sobressalto a lembretes de trauma (ex., Keane, Zimering, e
Caddell, 1985; Lanius, Frewen, Vermetten, e Yehuda, 2010). Em segundo lugar, os
sobreviventes do trauma muitas vezes interpretam sua resposta emocional durante
o trauma de forma negativa (ex., sentir vergonha por não manter a calma, mas
mostrar forte medo durante o evento), o que por sua vez pode aumentar a
sensação de ameaça atual (ex., “Se acontecer comigo novamente, posso não ser
capaz de lidar”) (ver Ehlers e Clark, 2000). Terceiro, acredita-se que níveis
excessivos de emoções negativas e/ou excitação durante o trauma prejudiquem o
processamento cognitivo durante o evento e aumentem a dissociação
peritraumática, o que, por sua vez, coloca os indivíduos em risco de
desenvolver memórias intrusivas e PTSD (ver nossa descrição desses processos
anteriormente neste capítulo). Enquanto alguns autores sugerem que a
dissociação peritraumática é um mecanismo de defesa usado por sobreviventes de
trauma para se proteger da experiência de emoções negativas durante o trauma
(ex., van der Kolk e van der Hart, 1989), outros propuseram interpretações mais
benignas desse processo - por exemplo, como um mecanismo compensatório
fisiológico para alta excitação (ex., Sterlini e Bryant, 2002). Em consonância
com ambos os pontos de vista, as emoções peritraumáticas e a excitação
peritraumática mostraram-se fortemente correlacionadas com os níveis de
dissociação peritraumática, e há algumas evidências de que a dissociação pode
mediar a relação entre as emoções peritraumáticas e PTSD (ex., Bryant et al.,
2011; Olde et al., 2005).
Outra linha de pesquisa investigou
especificamente o papel dos sintomas de pânico durante o evento traumático. Os
resultados mostram que a experiência de ataques de pânico peritraumáticos não
apenas aumenta o risco de desenvolver transtorno de pânico subsequente, mas
também o risco de desenvolver transtorno do estresse agudo - TEA e/ou PTSD
(ex., Bryant e Panasetis, 2001; Nixon, Resick, e Griffin, 2004) Além disso, há
evidências de que a dissociação peritraumática pode ser devida, pelo menos em
parte, à experiência de ataques de pânico durante o trauma (ex., Bryant e
Panasetis, 2005).
Reações às emoções e raciocínio baseado na
emoção no PTSD
Estudos de entrevistas e observações clínicas
sugerem que estados emocionais podem ser desencadeadores importantes de
memórias intrusivas (Ehlers et al., 2004). Além disso, como Ehlers e Clark
(2000) sugeriram, as pessoas com PTSD mostram interpretações negativas de suas
respostas emocionais na sequência de um trauma (ex., "Minhas reações desde
o evento significam que mudei permanentemente para pior"; "A raiva
vai me fazer sair dos trilhos”). Os resultados de uma série de estudos apoiaram
esta hipótese, mostrando que as interpretações negativas de sintomas e emoções,
avaliadas por meio de questionários de autorrelato, estão associadas a PTSD
transversalmente e preveem níveis crônicos de PTSD prospectivamente (ex., Ehring,
Ehlers e Glucksman, 2008; Halligan et al., 2003; Steil e Ehlers, 2000).
Em dois estudos, Engelhard et al. mostraram
ainda que sobreviventes de trauma com PTSD também fazem inferências sobre
ameaças externas com base em seus sintomas (Engelhard, Macklin, McNally, van
den Hout, e Arntz, 2001; Engelhard, van den Hout, Arntz e McNally, 2002). Eles
pediram aos participantes que classificassem a periculosidade de diferentes
cenários, em que o perigo objetivo (perigo versus segurança) e a
resposta subjetiva dos indivíduos (ansiedade/intrusões presentes versus
ausentes) eram variados. Os resultados mostraram que os sobreviventes de trauma
com PTSD classificaram os cenários como mais perigosos se eles estivessem
associados a uma resposta de ansiedade ou intrusões, enquanto aqueles sem PTSD
basearam suas classificações apenas no perigo objetivo.
Funcionamento da emoção e regulação da emoção
em sobreviventes de trauma
Nos últimos anos, os pesquisadores têm se
tornado cada vez mais interessados em aspectos mais amplos
do funcionamento da emoção e da regulação da emoção no PTSD. Uma razão para este interesse é o fato de que uma série de sintomas de PTSD podem ser interpretados como consequências de
sub-regulação emocional (ex., reatividade emocional a lembretes de trauma,
aumento de irritabilidade/raiva, aumento de resposta ao susto) ou
superregulação emocional (ex., entorpecimento emocional). Frewen e Lanius
(2006) até sugeriram que PTSD “é mais apropriadamente conceituado como um
distúrbio psicobiológico envolvendo desregulação da excitação afetiva” (p.
206). Gratz e Roemer (2004) propõem que a regulação da emoção, como relevante
para os transtornos emocionais, compreende quatro áreas principais: (1)
consciência e compreensão das próprias emoções, (2) aceitação de emoções
negativas, (3) a capacidade de engajar-se com sucesso em um comportamento
direcionado a um objetivo e controlar o comportamento impulsivo ao vivenciar
emoções negativas, e (4) a habilidade de usar estratégias de regulação
emocional adequadas à situação. Há evidências crescentes de que o PTSD está
relacionado a dificuldades em todas as quatro áreas. Em primeiro lugar, foi
demonstrado que o PTSD está relacionado a altos níveis de alexitimia (ou seja,
uma incapacidade de experimentar, identificar e expressar emoções negativas;
ver Frewen, Dozois, Neufeld, e Lanius, 2008). Em segundo lugar, descobriu-se
que o transtorno está correlacionado com níveis elevados de evitação
experiencial, medo de emoções e falta de aceitação emocional (ex., Kashdan,
Morina, e Priebe, 2009; Tull, Jakupcak, McFadden, e Roemer, 2007). Terceiro,
sobreviventes de trauma com PTSD relatam consistentemente dificuldades em
regular suas emoções e controlar o comportamento impulsivo (ex., Tull, Barrett,
McMillan, e Roemer, 2007; van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, e Spinazzola,
2005). Finalmente, o PTSD está relacionado a um uso frequente de estratégias de
regulação da emoção que foram consideradas disfuncionais (ex., supressão de
emoção) e um uso infrequente de estratégias funcionais (ex., reavaliação
cognitiva) (ver Ehring e Quack, 2010; Moore et al., 2008). Os déficits na
regulação da emoção no PTSD em um autorrelato e/ou nível comportamental são
espelhados por achados da neurociência que mostram que os sobreviventes de
trauma com PTSD frequentemente mostram aumento da ativação da amígdala e
diminuição da ativação de áreas envolvidas na regulação da emoção (ver Frewen e
Lanius, 2006; Rauch et al., 2006).
A maioria das pesquisas sobre a regulação da
emoção no PTSD aponta para uma sub-regulação das emoções, resultando em altos
níveis de ansiedade, raiva, tristeza ou vergonha. No entanto, alguns sintomas
de PTSD, especialmente entorpecimento emocional, são mais indicativos de um
excesso de regulação das emoções. Diferentes relatos para processos que podem
estar subjacentes ao entorpecimento emocional foram apresentados. Por exemplo,
argumentou-se que o entorpecimento emocional se deve ao esgotamento emocional
causado pela hiperexcitação; essa visão é apoiada por evidências correlacionais
e experimentais que apoiam uma ligação estreita entre hiperexcitação e
entorpecimento emocional (ver Litz e Gray, 2002). Alternativamente, o
entorpecimento emocional pode ser devido a estratégias dissociativas em que os
indivíduos se engajam ativamente para regular suas emoções negativas (ver
Lanius, Frewen, et al., 2010; Lanius, Vermetter, et al., 2010). Mais pesquisas
são necessárias para determinar qual dessas explicações alternativas é a
correta.
Vários teóricos e clínicos sugeriram que os
níveis clinicamente relevantes de dificuldades de regulação emocional são uma
característica específica dos transtornos relacionados ao trauma após o trauma
interpessoal precoce, que deve exigir uma abordagem de tratamento adaptada para
este grupo de sobreviventes (ex., van der Kolk et al., 2005). No entanto, a
evidência empírica para essa hipótese é mista (ver Ehring e Quack, 2010).
Sumário e conclusões
As pesquisas sobre os efeitos dos processos
emocionais em sobreviventes de traumas ainda são esparsas. No entanto, estudos
têm constatado consistentemente que emoções negativas peritraumáticas predizem
PTSD e podem impactar negativamente no processamento cognitivo do trauma. Além
disso, há evidências emergentes de que as emoções negativas experimentadas na sequência
de eventos traumáticos influenciam os processos cognitivos (ex., avaliações
negativas) por meio de um viés de raciocínio baseado na emoção. Finalmente, foi
demonstrado que o PTSD está associado a amplos déficits de regulação emocional.
No entanto, é importante observar que a pesquisa nessa área tem sido
principalmente transversal e quase que exclusivamente usado questionários de
autorrelato para avaliar as características do funcionamento emocional e da
regulação emocional. Estudos prospectivos são necessários para testar se a
regulação da emoção realmente prediz o início e/ou manutenção do PTSD. Além
disso, linhas emergentes de pesquisa testando as capacidades de regulação
emocional de sobreviventes de trauma e o efeito de diferentes estratégias de regulação
emocional em laboratório (ex., Dalgleish, Yiend, Schweizer e Dunn, 2009) e/ou a
investigação de emoção a regulação no PTSD de uma perspectiva da neurociência
(ex., Frewen, Lanius, et al., 2008) parece especialmente promissora.
Conclusões
e direções futuras
Conforme detalhado neste capítulo, pesquisas
anteriores identificaram vários processos cognitivos e emocionais que parecem
estar envolvidos no desenvolvimento e manutenção do PTSD. A maior parte desta
pesquisa enfocou, portanto, os processos que podem ser responsáveis pelos sintomas cognitivos no PTSD, especialmente a revivescência
intrusiva. Muito menos é conhecido sobre os sintomas indicativos de
desregulação emocional, como entorpecimento emocional, aumento do susto ou
aumento da irritabilidade. Além disso, poucos estudos investigaram a interação
entre os processos cognitivos e emocionais no PTSD. Por exemplo, parece
provável que o aumento da irritabilidade no PTSD seja devido a uma série de
processos de interação; Em primeiro lugar, isso pode incluir características da
memória do trauma levando a memórias intrusivas frequentes que podem, por sua
vez, desencadear sentimentos de irritabilidade e raiva. Em segundo lugar,
pode-se esperar que avaliações negativas do trauma e/ou suas consequências
contribuam para sentimentos de irritabilidade. Finalmente, pode-se esperar que
a falta de aceitação emocional e envolvimento em estratégias disfuncionais de
regulação de emoções mantenham os sintomas de irritabilidade e raiva.
Vários caminhos parecem promissores para
pesquisas futuras sobre os papéis da cognição e da emoção no PTSD. Em primeiro
lugar, o PTSD foi originalmente conceituado como um transtorno de ansiedade, o
que também se reflete em sua classificação no DSM-IV. No entanto, há evidências
crescentes de que outras emoções além da ansiedade desempenham um papel
fundamental no transtorno (ver Resick e Miller, 2009). Pesquisas futuras são
necessárias para identificar processos cognitivos ligados à ansiedade versus
outras emoções no PTSD. Em segundo lugar, há muitas evidências mostrando que a
resposta peritraumática do indivíduo é um forte preditor de futuro PTSD (Ozer
et al., 2003). Até o momento, não há praticamente nenhuma evidência de como os
processos emocionais, psicobiológicos e cognitivos interagem durante o evento
traumático (ver Ehring, Ehlers, Cleare, e Glucksman, 2008). Pode-se esperar que
a pesquisa combinando explicitamente essas diferentes áreas de pesquisa melhore
ainda mais nossa compreensão sobre os processos peritraumáticos e pode até
mesmo levar ao desenvolvimento de intervenções preventivas inovadoras.
Terceiro, foi demonstrado que o PTSD crônico está relacionado ao uso
intensificado de estratégias cognitivas que mantêm o transtorno, como a
supressão do pensamento e a ruminação. No entanto, ainda não está claro por que
os sobreviventes de trauma se envolvem nessas estratégias, apesar de suas
consequências claramente negativas. Uma hipótese intrigante é que a supressão
do pensamento e a ruminação podem ser devidas a uma falta generalizada de
aceitação de emoções negativas ou altos níveis de evitação experiencial.
Pesquisas futuras que testem diretamente a interação entre desregulação
emocional e estratégias cognitivas de enfrentamento na manutenção do PTSD,
portanto, parecem promissoras.
Por fim, pesquisas com foco na interação
entre fatores cognitivos e emocionais no PTSD também podem ter implicações
clínicas importantes. Por exemplo, foi argumentado que a raiva deve ser
direcionada diretamente no tratamento de PTSD relacionado a combate (ex.,
Novaco e Chemtob, 2002). Além disso, com base na observação de que
sobreviventes de trauma interpessoal crônico experimentado na infância (ex.,
abuso sexual ou físico) frequentemente relatam dificuldades com a regulação
emocional e controle de impulso; alguns pesquisadores e médicos sugeriram que
tratamentos baseados em evidências para PTSD precisam ser adaptados para este
grupo (ex., Ford, Courtois, Steele, van der Hart, e Nijenhuis, 2005).
Especificamente, esses autores propõem que um tratamento baseado em fases é
necessário, em que as intervenções na primeira fase visam melhorar a capacidade
de regulação emocional do indivíduo antes que o tratamento focado no trauma
ocorra na segunda fase. A base de evidências para essa sugestão ainda é insatisfatória
(embora veja Cloitre et al., 2010). Mais pesquisas são necessárias para
investigar a natureza exata e a extensão das dificuldades de regulação
emocional no PTSD, bem como sua relação com os processos cognitivos. Isso pode
incluir uma investigação para saber se as dificuldades de regulação da emoção
relatadas por sobreviventes de trauma devem ser melhor conceituadas como amplos
déficits na regulação de estados emocionais negativos em geral ou como déficits
específicos na regulação de emoções negativas desencadeadas por lembretes de
trauma, conforme refletido nos critérios de diagnóstico de PTSD. Além disso,
são necessárias pesquisas que testem os efeitos do treinamento de habilidades,
técnicas focadas na emoção, exposição imaginal in vivo ou exposição à
realidade virtual e terapia cognitiva sobre a desregulação emocional no PTSD.
Adenauer, H., Pinösch, S., Catani, C., Gola, H., Keil,
J., Kißler, J., et al. (2010). Early processing of threat cues in
posttraumatic stress disorder: Evidence for a cortical vigilance– avoidance
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