quinta-feira, 9 de dezembro de 2021

 

CAPÍTULO 23

Transtornos de ansiedade

 

    Amanda S. Morrison, Dina Gordon e                     Richard G. Heimberg

 

 

Duas perspectivas primárias guiaram nossa compreensão das interações cognição-emoção na ansiedade: a perspectiva do processamento de informações e a perspectiva da regulação da emoção. Primeiro, revisamos a abundante literatura sobre vieses de processamento de informações nos transtornos de ansiedade, concluindo com uma breve revisão da pesquisa sobre as inter-relações entre esses vieses. Em seguida, revisamos as pesquisas sobre os transtornos de ansiedade emergentes da perspectiva da regulação da emoção. Finalmente, discutimos brevemente se vieses cognitivos e emoções desreguladas podem ser efetivamente mitigados pela psicoterapia e se a pesquisa sobre interações cognição-emoção tem relevância translacional para a prática clínica.

 

Vieses de processamento de informação nos transtornos de ansiedade

Viés de atenção à ameaça

Uma grande quantidade de pesquisas investigou se indivíduos ansiosos exibem atenção preferencial em relação às informações sobre ameaças. As descobertas meta-analíticas apoiam claramente a atenção tendenciosa para o material de ameaça na ansiedade (Bar-Haim, Lamy, Pergamin, Bakermans-Kranenburg, e van Jzendoorn, 2007). Além disso, os tamanhos do efeito do viés de atenção relacionado à ameaça não diferem entre os transtornos de ansiedade. Portanto, organizamos a seção a seguir de nossa revisão por tipos de tarefas de viés de atenção e questões metodológicas, em vez de por transtorno específico.

 

Tarefa de sonda atencional

Grande parte da pesquisa sobre o viés da atenção à ameaça na ansiedade utilizou variações na tarefa da sonda atencional, ou sonda pontual (MacLeod, Mathews e Tata, 1986; ver Yiend, Barnicot e Koster, Capítulo 6, neste Manual). Usando esta tarefa, os desvios de atenção para a ameaça foram demonstrados no transtorno de ansiedade generalizada (GAD) (por exemplo, Bradley, Mogg, White, Groom, e De Bono, 1999), transtorno de ansiedade social – SAD (ex., Asmundson e Stein, 1994), transtorno do pânico (PD) (exemplo, Asmundson, Sandler, Wilson, e Walker, 1992) e transtorno obsessivo-compulsivo (OCD) (exemplo, Tata, Liebowitz, Prunty, Cameron, e Pickering, 1996).

Curso de tempo de polarização de atenção à ameaça. Apesar do achado relativamente robusto de viés de atenção à ameaça usando a tarefa de sonda atencional, houve achados discrepantes. Alguns estudos não encontraram nenhuma evidência de viés, e outros demonstraram evitação atencional da ameaça (ou seja, latências de resposta mais rápidas a sondas após estímulos neutros do que após estímulos de ameaça). Essas aparentes discrepâncias levaram a investigações metódicas e, em última instância, a explicações teóricas mais ricas. Uma área de investigação se concentrou na variação na duração da apresentação de estímulos ameaçadores, conhecida como assincronia de início de estímulo (SOA). Quando a SOA é breve (500 milissegundos [ms] ou menos), os estudos geralmente mostram vigilância atentiva para ameaças (ou seja, orientação inicial para a ameaça). Em contraste, quando os estímulos são apresentados por períodos mais longos, deixando tempo suficiente para o processamento consciente, a evitação de atenção deve ser exibida. Essa hipótese de vigilância-evitação foi levantada pela primeira vez por Mathews e MacLeod (1994) para explicar as descobertas de que indivíduos ansiosos normalmente exibem vigilância atentiva para ameaças, mas frequentemente não exibem tendências relacionadas à ansiedade para processos cognitivos mais estratégicos, como memória explícita. De fato, os resultados de vários estudos usando a tarefa de sondagem de atenção (ex., Mogg, Bradley, Miles, e Dixon, 2004) ou procedimentos de rastreamento ocular (ex., Rohner, 2004) apoiam a vigilância inicial seguida pela prevenção de ameaças relacionadas estímulos. No entanto, outros estudos mostraram vigilância para ameaças em SOA de até 1.500 ms (ex., Mogg, Bradley, De Bono, e Painter, 1997). Pesquisas futuras são necessárias para elucidar as complexidades na sequência temporal das funções automáticas e estratégicas no processamento de ameaças.

Intensidade da ameaça. Outra variável importante é a intensidade da ameaça do estímulo. Indivíduos não ansiosos exibem vigilância para materiais altamente ameaçadores, mas não moderadamente ameaçadores. Em contraste, indivíduos ansiosos exibem um viés de atenção para estímulos levemente ameaçadores. A teoria cognitivo-motivacional de Mogg e Bradley (1998) sugere que indivíduos ansiosos têm um limite inferior para avaliar ameaças. Ameaça objetivamente leve é ​​avaliada por indivíduos ansiosos como tendo maior valor de ameaça subjetiva, levando assim a um viés de atenção. A exibição diferencial do viés de atenção em indivíduos ansiosos de baixo e alto traço é considerada devido à avaliação da ameaça, e não à forma como o sistema de atenção responde à ameaça. Até o momento, os testes dessa teoria têm sido poucos, mas sustentáveis ​​(ex., Koster, Crombez, Verschuere, e De Houwer, 2006).

 

Tarefa de sinalização espacial e desligamento da ameaça

Outra questão interpretativa na literatura sobre tarefas de sondagem de atenção é se os achados de atenção tendenciosa refletem hiper vigilância para ameaça ou dificuldade de desvincular a atenção da ameaça. Vários pesquisadores empregaram a tarefa de sugestão espacial de Posner (1980), uma tarefa de sugestão única, para examinar esta questão, embora haja debate sobre se esta tarefa fornece com sucesso uma medida pura do componente de desligamento da atenção (ex., Mogg, Holmes, Garner e Bradley, 2008).

Os resultados até o momento da tarefa de sugestão espacial sugerem que SOA de pelo menos 250 ms resultam em dificuldade de desviar a atenção da ameaça, mas não em um viés de orientação inicial em ansiedade de alto estado (Fox, Russo, Bowles, e Dutton, 2001), ansiedade de alto traço (ex., Fox, Russo, e Dutton, 2002, experimento 1), ou SAD (Amir, Elias, Klumpp, e Przeworski, 2003). No entanto, outros estudos manipularam a SOA e o valor de ameaça dos estímulos, resultando em achados de atenção facilitada para a ameaça e dificuldade de desengatar a atenção da ameaça em durações de 100 ms, bem como evitar a ameaça em durações mais longas (para uma revisão, consulte Cisler, Bacon, e Williams, 2009). Dado que não se chegou a um consenso sobre se esta tarefa discrimina com sucesso o engajamento versus o desinteresse da atenção, os resultados devem ser considerados com cautela.

 

Tarefas de pesquisa visual

Tarefas de busca visual também foram usadas para esclarecer as questões acima mencionadas, com a maioria das pesquisas apoiando a existência de atenção facilitada em relação à ameaça e dificuldade de desviar a atenção da ameaça em indivíduos ansiosos (Cisler et al., 2009). Por exemplo, indivíduos com SAD mostram tanto atenção facilitada quanto dificuldade em desviar a atenção da ameaça (Gilboa-Schechtman, Foa, e Amir, 1999). Da mesma forma, em GAD, estudos demonstraram dificuldades em desvincular a atenção de estímulos lexicais ameaçadores e algum suporte para atenção facilitada (ex., Rinck, Becker, Kellerman, e Roth, 2003; Experimento 2).

 

Potencial papel causal do viés de atenção à ameaça

Embora os modelos cognitivos afirmem que o viés de atenção à ameaça desempenha um papel causal na manutenção da ansiedade, a maioria das pesquisas tem sido correlacional. Nos últimos anos, pesquisadores manipularam o viés de atenção usando uma variação da tarefa de sondagem de atenção para treinar a atenção para/ou longe de estímulos de ameaça (MacLeod, Rutherford, Campbell, Ebsworthy e Holker, 2002). Após o treinamento, os participantes exibiram vieses de atenção correspondentes à sua condição de treinamento. Além disso, os participantes treinados para atender às informações sobre ameaças relataram maior ansiedade em resposta a um estressor subsequente. Os pesquisadores também começaram a traduzir procedimentos semelhantes em intervenções para SAD (Amir, Beard, Taylor, et al., 2009; Schmidt, Richey, Buckner, e Timpano, 2009) e GAD (Amir, Beard, Burns, e Bomyea, 2009; ver MacLeod e Clarke, Capítulo 29, neste Manual). Como esses estudos manipularam a atenção e a ansiedade diminuiu posteriormente, há evidências de que o viés da atenção para a ameaça tem um papel causal na manutenção da ansiedade. No entanto, a magnitude desse efeito pode ser menor do que originalmente proposto (Hallion e Ruscio, 2011). 

 

Viés de interpretação em GAD

Vários estudos apoiam a tendência de interpretar estímulos ambíguos de maneira ameaçadora no GAD. Eysenck, MacLeod e Mathews (1987) pediram aos participantes que escrevessem homófonos apresentados auditivamente que tinham significados neutros e de ameaça (ex., morrer ou tingir). A ansiedade-traço se correlacionou com a seleção de interpretações mais ameaçadoras. Da mesma forma, Eysenck, Mogg, May, Richards e Mathews (1991) pediram aos participantes que decidissem se sentenças ameaçadoras ou neutras eram semelhantes em significado a sentenças ambíguas apresentadas anteriormente. Os participantes com GAD selecionaram a interpretação ameaçadora com mais frequência do que os participantes não ansiosos ou ansiosos recuperados. Hazlett-Stevens e Borkovec (2004) apresentaram evidências sugerindo que o GAD pode ser caracterizado pelo aumento do uso de pistas interpretativas contextuais ao enfrentar situações ambíguas potencialmente ameaçadoras, mas o uso deficiente de tais pistas em situações não ameaçadoras.

 

Viés de interpretação em PD

Modelos cognitivo-comportamentais enfatizam o papel da interpretação errônea catastrófica de sintomas corporais benignos no desenvolvimento e manutenção do PD (ex., Clark, 1986), e a pesquisa tem sido consistente com essa visão. Por exemplo, os pacientes com PD eram mais propensos do que os controles a interpretar os estímulos ambíguos internos e externos de forma negativa (McNally e Foa, 1987). Pacientes com PD também eram mais propensos a interpretar sensações corporais ambíguas como sinais de catástrofe física ou mental iminente (Clark et al., 1997). Interpretações autorrelatadas de sensações corporais predizem vários componentes afetivos, cognitivos e comportamentais do pânico (ex., Teachman, Smith-Janik, e Saporito, 2007).

 

Viés de interpretação no SAD

Para estudar vieses de interpretação no SAD, os pesquisadores frequentemente pedem aos participantes que avaliem a probabilidade e a valência de várias interpretações possíveis de cenários ambíguos (ex., Amir, Foa, e Coles, 1998). Apesar das diferenças metodológicas, a evidência esmagadora sugere que indivíduos socialmente ansiosos fazem interpretações menos positivas e/ou mais negativas de eventos sociais ambíguos ou ligeiramente negativos do que indivíduos não socialmente ansiosos. Estudos utilizando diferentes metodologias e estímulos, como vídeos (Amir, Beard, e Bower, 2005), expressões faciais (Heuer, Lange, Isaac, Rinck, e Becker, 2010), registros de eletroencefalograma (Moser, Hajcak, Huppert, Foa, e Simons, 2008) e os índices de tempo de reação (Hirsch e Mathews, 2000) também revelaram a presença de um viés negativo e/ou ausência de um viés positivo para material ambíguo.

 

Viés de interpretação no OCD

Os modelos cognitivos afirmam que é a interpretação de pensamentos intrusivos, e não o conteúdo das intrusões, que leva à manutenção do OCD (Rachman, 1997). Indivíduos com OCD pontuaram mais alto do que os controles em autorrelato de controle de pensamentos (ou seja, a crença de que os pensamentos devem ser controlados ativamente), importância dos pensamentos (ou seja, a crença de que pensamentos intrusivos são significativos e indicativos do caráter de alguém) e responsabilidade (ou seja, a ideia de que se deve estar vigilante para evitar danos em todos os momentos) (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group, 2003). Indivíduos com OCD também pontuaram mais alto do que controles ansiosos no controle de pensamentos e responsabilidade, apoiando a especificidade dessas avaliações para o OCD. A responsabilidade inflacionada induzida experimentalmente também demonstrou aumentar os sintomas de OCD, como a verificação de comportamentos (Arntz, Voncken e Goosen, 2007).

 

Potencial papel causal de vieses de interpretação

Assim como os vieses de atenção, pesquisas recentes sobre vieses de interpretação forneceram evidências de seu papel causal na manutenção da ansiedade. Por exemplo, a interpretação de situações sociais ambíguas como negativas mediou o efeito da ansiedade social sobre a ansiedade-estado durante um discurso (Beard e Amir, 2010). As descobertas sobre a eficácia dos procedimentos de modificação do viés cognitivo (ver MacLeod e Clarke, Capítulo 29, neste Manual) também apoiam o papel causal dos vieses de interpretação. Por exemplo, um programa de modificação de interpretação modificou as interpretações em GAD e resultou em menos intrusões de pensamentos negativos durante uma tarefa de foco respiratório (Hayes, Hirsch, Krebs, e Mathews, 2010). O tamanho do efeito para procedimentos de modificação de viés interpretativo pode ser maior do que o tamanho do efeito para procedimentos de modificação de viés de atenção (Hallion e Ruscio, 2011).

 

Vieses de memória e imagens

Modelos de processamento de informações de transtornos emocionais sugerem que indivíduos ansiosos podem ser caracterizados por um viés de memória para informações relevantes para ameaças. Tanto a codificação quanto a lembrança de informações congruentes com o humor devem ser facilitadas quando o esquema relevante é ativado (Beck, Emery e Greenberg, 1985). A teoria de redes associativas de Bower (1981) propõe, de forma semelhante, que se o humor na recordação for o mesmo que na codificação, a recordação das informações congruentes com o humor deve ser aprimorada. Williams, Watts, MacLeod e Mathews (1988) propõem ainda uma distinção entre memória explícita e implícita na pesquisa sobre transtornos de ansiedade. A memória explícita representa a recuperação consciente e difícil de informações previamente aprendidas e é tipicamente examinada por meio de testes de memória livre ou reconhecimento. Em contraste, a memória implícita representa a recuperação de informações que são aprendidas como um efeito não intencional da experiência e são testadas indiretamente.

Um tópico adicional que recentemente começou a receber atenção empírica na ansiedade é o das memórias de eventos pessoais que vêm à mente sem nenhuma tentativa anterior de recuperação (Berntsen, 1996). Relacionado a esta linha de pesquisa está o estudo das imagens e memórias visuais, visto que as imagens involuntárias figuram com destaque na fenomenologia clínica de diversos transtornos de ansiedade. Portanto, o restante desta seção é dividido em revisões de pesquisas sobre (1) preconceitos de memória explícita e implícita e (2) imagens intrusivas e memórias visuais.

 

Vieses de memória explícita e implícita

Uma metanálise recente sugeriu que indivíduos altamente ansiosos exibem melhor recordação para material ameaçador e pior recordação para material positivo do que indivíduos pouco ansiosos (Mitte, 2008). Em contraste, não houve diferença no reconhecimento seletivo de informações ameaçadoras entre indivíduos altamente e pouco ansiosos e nenhuma relação geral entre ansiedade e memória implícita para informações relacionadas a ameaças (Mitte, 2008). No entanto, a variabilidade metodológica dentro dos estudos sugere que existem moderadores importantes para cada um desses resultados.

 

Polarização de memória em PD

Memória explícita. O suporte para um viés de memória explícito no PD tem sido relativamente forte, embora não inequívoco, e contrasta com a hipótese de vigilância-evitação introduzida acima. Em um estudo anterior, os indivíduos com PD lembravam relativamente mais proposições de passagens contendo informações ameaçadoras versus neutras do que indivíduos não ansiosos (Nunn, Stevenson e Whalan, 1984). Em um segundo experimento, os indivíduos com PD lembravam de palavras mais ameaçadoras do que neutras, enquanto o inverso era verdadeiro para os controles. Vários estudos posteriores também foram favoráveis. Por exemplo, indivíduos com PD relembraram e reconheceram mais relevância para o pânico do que palavras neutras ou positivas em uma tarefa de decisão lexical (Cloitre e Liebowitz, 1991). Em comparação com os controles, os indivíduos com PD também exibiram maior recordação de palavras relevantes para a ameaça do que palavras neutras após uma tarefa de codificação autorreferencial (Becker, Roth, Andrich, e Margraf, 1999; Lundh, Czyzykow e Öst, 1997). Lundh, Thulin, Czyzykow e Öst (1998) mostraram que os pacientes com PD que avaliavam os rostos se a pessoa poderia ou não ser confiável se a ajuda fosse necessária posteriormente mostraram melhor reconhecimento de rostos seguros do que inseguros. Em contraste, vários estudos não encontraram evidências de um viés de memória explícito para ameaça em PD (ex., Beck, Stanley, Averill, Baldwin e Deagle, 1992). Coles e Heimberg (2002) sugerem que os resultados nulos podem ser atribuídos à profundidade insuficiente de processamento durante as tarefas de codificação.

Memória implícita. Poucos estudos examinaram vieses de memória implícita no PD, com resultados inconsistentes. Usando uma tarefa implícita de conclusão de radical de palavra, Cloitre, Shear, Cancienne e Zeitlin (1994) descobriram que os pacientes com PD completaram mais radicais com palavras de ameaça estudadas do que os médicos ou controles não ansiosos. Em um paradigma de julgamento de ruído branco, os pacientes com PD classificaram o ruído que acompanha as antigas frases relevantes para o pânico na condição de baixo ruído como mais silencioso do que o ruído que acompanha as frases neutras, enquanto os controles não (Amir, McNally, Riemann, e Clements, 1996). Em contraste, nenhuma evidência de viés de memória implícita foi encontrada em uma tarefa de conclusão de radical de palavra (Rapee, 1994) ou uma tarefa de codificação autorreferente e teste de conclusão de palavra (Lundh et al., 1997). No entanto, os pacientes com PD no último estudo identificaram mais palavras relacionadas ao pânico do que os controles em uma tarefa de identificação taquistoscópica.

Em suma, a literatura existente geralmente apoia o fenômeno de um viés de memória explícito para ameaça no PD. No entanto, a pesquisa limitada sobre vieses de memória implícita é, na melhor das hipóteses, confusa.

 

Vieses de memória no SAD

Memória explícita. A maioria dos estudos sobre memória explícita no SAD não encontra evidências de preconceito. Por exemplo, Rapee, McCallum, Melville, Ravenscroft e Rodney (1994) não encontraram evidências de um viés de memória explícito para ameaça no SAD em uma ampla variedade de medidas. Da mesma forma, os indivíduos com SAD não mostraram evidências de um viés de recordação ou reconhecimento para palavras de ameaça social (Cloitre, Cancinene, Heimberg, Holt, e Liebowitz, 1995), um viés de recordação para palavras de ameaça seguindo a codificação autorreferencial (Becker et al., 1999; Lundh e Öst, 1997), ou viés de reconhecimento de sentenças de ameaça social ouvidas anteriormente (Amir, Foa, e Coles, 2000). Vários estudos usando estímulos faciais em vez de linguísticos também não encontraram evidências de viés de memória explícita para ameaça em indivíduos com SAD (ex., Coles e Heimberg, 2005).

Dois estudos relataram um viés de memória explícita no SAD, e vários outros o fizeram em amostras de indivíduos com alto índice de ansiedade social. Comum a esses estudos são tarefas de codificação pessoalmente relevantes. Por exemplo, Lundh e Öst (1996) pediram aos participantes que classificassem rostos como críticas ou aceitáveis; indivíduos com SAD posteriormente reconheceram mais críticas do que aceitar rostos, enquanto o oposto foi verdadeiro para os controles. Da mesma forma, a recordação foi superior em indivíduos altamente ansiosos por informações públicas autorreferentes (O’Banion e Arkowitz, 1977), particularmente sob ameaça de avaliação social (Smith, Ingram, e Brehm, 1983). No entanto, Coles e Heimberg (2005) observam que tais achados podem ser devido a um viés de resposta, e pesquisas futuras devem empregar análises de detecção de sinal para separar esses efeitos.

Os estudos mais recentes sobre vieses de memória explícita no SAD examinaram a memória para feedback de desempenho e memória de sensações internas. Os participantes socialmente ansiosos mostraram um reconhecimento mais tendencioso do feedback fornecido a um aliado do que ao seu próprio feedback. Em comparação com participantes pouco ansiosos, eles também se lembravam de seu próprio feedback negativo como sendo pior e mostraram reconhecimento diminuído de feedback positivo 2 dias depois (Cody e Teachman, 2010). Ashbaugh e Radomsky (2011) usaram um falso paradigma de feedback fisiológico, no qual os participantes acreditavam em várias respostas fisiológicas, incluindo flutuações da frequência cardíaca, sudorese, movimentos espasmódicos e desajeitados, flutuações na qualidade da voz e rubor. Não surgiram diferenças de grupo na memória livre ou no reconhecimento de feedback; no entanto, entre os participantes com SAD apenas, o medo das sensações corporais foi associado a uma memória aprimorada para estímulos associados a respostas fisiológicas.

Memória implícita. Poucos estudos examinaram a memória implícita no SAD. Nenhuma evidência de viés de ameaça foi encontrada em uma tarefa de conclusão de palavra implícita (Rapee et al., 1994) ou tarefa de anagrama (Rinck e Becker, 2005). Lundh e Öst (1997) também não conseguiram encontrar evidências de um viés implícito em toda a sua amostra de indivíduos com SAD, mas os participantes com SAD não generalizado mostraram memória implícita mais forte para palavras de ameaça social do que os controles. Como esses resultados foram encontrados com uma amostra pequena (n = 11) e em análises post hoc, eles devem ser interpretados com cautela. Os dois estudos que produziram evidências de um viés de memória implícito na ansiedade social empregaram versões do paradigma do ruído branco (Amir et al., 2000; Amir, Bower, Briks, e Freshman, 2003). Dada a escassez de pesquisas nesta área, é difícil fazer fortes conclusões sobre um viés de memória implícito no SAD.

Memória autobiográfica. Também foi sugerido que a ansiedade social está associada à lembrança tendenciosa de eventos sociais autobiográficos. Estudos usando procedimentos de sugestão de memória não produziram fortes evidências de um viés de memória na ansiedade social. Por exemplo, Rapee et al. (1994, Estudo 4) relataram que as memórias evocadas de pistas de palavras sociais foram associadas a mais ansiedade, mas que os indivíduos com SAD não diferiram dos controles na recuperação. Da mesma forma, os indivíduos com SAD não diferiram dos controles na porcentagem de memórias pessoais específicas relembradas em resposta a ameaças sociais e palavras-chave neutras (Wenzel, Jackson, e Holt, 2002), o tempo que levou para recordar memórias relacionadas a ameaças, ou o conteúdo afetivo dessas memórias ao contabilizar os níveis de depressão (Wenzel, Werner, Cochran, e Holt, 2004).

Uma exceção a esses achados nulos ou fracos é um estudo de Wenzel e Cochran (2006) em que estímulos de uma única palavra foram substituídos por pensamentos automáticos (ou seja, cognições negativas) relacionados a SAD, PD ou respostas normativas a situações estressantes. Os participantes recuperaram a primeira memória específica que veio à mente após a apresentação de uma sugestão de pensamento automática. Em comparação com participantes não ansiosos, os indivíduos com SAD recuperaram mais memórias ansiosas/preocupadas e as recuperaram mais rapidamente quando acompanhados por pensamentos automáticos relacionados ao SAD. A relevância do sinal pode ser um importante moderador de vieses de memória autobiográfica no SAD.

Pesquisas sobre as propriedades das memórias relacionadas à ansiedade versus memórias neutras na ansiedade social apoiam mais fortemente um viés. Erwin, Heimberg, Marx e Franklin (2006) descobriram que os indivíduos com SAD, mas não os controles, responderam às memórias de eventos sociais estressantes com sintomas de hiperexcitação e evitação típicos do transtorno de estresse pós-traumático (PTSD). Indivíduos com SAD também tendem a lembrar eventos sociais com maior informação autorreferencial, mas menos informação sensorial do que controles, enquanto nenhuma diferença foi observada para memórias de eventos não sociais (D'Argembeau, Van der Linden, d'Acremont, e Mayers, 2006). Em outro estudo, participantes com SAD escreveram narrativas autobiográficas de memórias sociais contendo maior informação autorreferencial e maior uso de palavras que refletem sintomas de ansiedade em comparação com narrativas escritas por controles (Anderson, Goldin, Kurita, e Gross, 2008). Em contraste, McNally, Otto e Hornig (2001) descobriram que as memórias de medo evocadas por indivíduos com SAD não podiam ser distinguidas daquelas evocadas por controles quando avaliadas por codificadores independentes em várias características para linguísticas.

A pesquisa sobre o viés de memória no SAD é amplamente inconsistente. Muitos estudos falharam em apoiar um viés de memória explícito para ameaça; no entanto, tarefas que usaram estímulos ecologicamente válidos ou tarefas de codificação relevantes para o medo encontraram tais evidências. Da mesma forma, tarefas de memória implícita com estímulos ecologicamente mais válidos tinham maior probabilidade de resultar em resultados positivos. Finalmente, os estudos de vieses de memória autobiográfica apoiam amplamente um viés de memória no conteúdo subjetivo da memória (ex., emoções associadas, grau de informação autorreferencial). Em contraste, estudos de medidas mais objetivas (ex., número de memórias evocadas, velocidade de evocação) tendem a produzir resultados nulos, embora um estudo que usou estímulos de sugestão mais ricos tenha encontrado tal evidência.

 

Vieses de memória em GAD

A preocupação excessiva e incontrolável do GAD pode resultar em memória preferencial por material relacionado a ameaças, dados os muitos “ensaios” de preocupações relacionadas a ameaças (Coles e Heimberg, 2002). A maioria dos estudos de memória explícita e vários estudos de memória implícita sugerem que esse pode não ser o caso, mas os poucos que encontraram evidências de tais vieses fornecem informações sobre moderadores potencialmente importantes de vieses de memória no GAD.

Memória explícita. Em sua revisão, Coles e Heimberg (2002) observam que apenas um dos nove estudos produziu um suporte modesto para um viés de memória explícita no GAD. Desde então, apenas três estudos examinaram vieses de memória explícita no GAD, mas todos relatam resultados de suporte. Em dois estudos, Friedman, Thayer e Borkovec (2000) descobriram que os indivíduos com GAD lembraram-se significativamente mais de ameaças do que de palavras não ameaçadoras e de mais palavras de ameaça do que os controles. Coles, Turk e Heimberg (2007) usaram palavras ideográficas e encontraram evidências potenciais de um viés de memória explícita no GAD, como evidenciado por um tamanho de efeito de magnitude semelhante a estudos anteriores que documentam vieses de memória explícita em PD (ex., Becker et al., 1999); no entanto, o estudo foi limitado pela baixa potência. Embora a replicação seja necessária, este estudo sugere que a relevância do estímulo pode ser um moderador importante de vieses de memória explícita no GAD.

Memória implícita. A evidência de um viés de memória implícita no GAD tem sido um pouco mais forte, com três dos cinco estudos produzindo suporte. Este padrão é consistente com a afirmação de Mathews, Mogg, May e Eysenck (1989) de que os indivíduos com GAD apresentariam um viés nas tarefas de memória implícita, mas não explícita, para material relevante para ameaças. Na verdade, os indivíduos com GAD geraram mais conclusões de ameaças do que controles em uma tarefa de conclusão de tronco de palavra preparada após a codificação autorreferencial (Mathews et al., 1989). Em uma tarefa de identificação taquistoscópica, os indivíduos com GAD também identificaram mais palavras de ameaça antigas do que novas palavras de ameaça em comparação com os controles (MacLeod e McLaughlin, 1995). Indivíduos com GAD também demonstraram um viés de memória implícito para palavras de ameaça ideográfica (Coles et al., 2007). No entanto, os pacientes com GAD não apresentaram priming tendencioso em uma tarefa de decisão lexical (Bradley, Mogg, e Williams, 1995) ou em uma tarefa de conclusão de radical de palavra implícita (Mathews, Mogg, Kentish e Eysenck, 1995).

Tomados em conjunto, os estudos sobre vieses de memória para ameaça no GAD são ambíguos, com um suporte um pouco maior para um viés de memória implícito. Esses resultados devem ser considerados um tanto tênues, no entanto, visto que apenas um estudo (Coles et al., 2007) foi conduzido com indivíduos que atendiam aos critérios diagnósticos do DSM-IV. Além disso, apenas Coles et al. (2007) usaram estímulos ideográficos, e este estudo foi um dos poucos a mostrar suporte para vieses de memória. Pesquisas futuras devem continuar a estudar o efeito da relevância da ameaça pessoal dos estímulos.

 

 

 

Vieses de memória no OCD

Muitos pesquisadores do OCD acreditam que as compulsões, e particularmente a verificação, resultam de deficiências ou déficits de memória. Uma revisão completa desta literatura está além do escopo deste capítulo. Aqui, revisamos os estudos que examinam se os indivíduos com OCD são caracterizados por memória preferencial para informações relevantes para ameaças em comparação com informações neutras. As pesquisas sobre vieses de memória no OCD ficaram para trás em relação a outros transtornos de ansiedade.

Memória explícita. Vários estudos encontraram suporte para um viés de memória explícito para ameaça no OCD. Em um estudo anterior, verificadores compulsivos mostraram melhor lembrança de sua última ação concluída do que os controles, mas apenas quando essa ação provocava ansiedade (Constans, Foa, Franklin e Mathews, 1995). Em uma tarefa de esquecimento direcionado, os pacientes com OCD mostraram um déficit no esquecimento de palavras negativas, mas não positivas ou neutras, enquanto os participantes de controle não (Wilhelm, McNally, Baer, ​​e Florin, 1996).

Radomsky e Rachman (1999) estudaram a lembrança e a memória de reconhecimento para estímulos ecologicamente válidos em pacientes com OCD com medo de contaminação. Os participantes assistiram a um experimentador tocar em objetos do cotidiano, metade com um tecido “limpo” e metade com um tecido “contaminado”. Indivíduos com OCD lembravam significativamente mais objetos “contaminados” do que objetos “limpos”, enquanto os controles não. No entanto, os participantes não foram instruídos a lembrar de objetos “contaminados”; portanto, os resultados podem ser indicativos de processos de memória explícita e implícita. Em contraste, os grupos não diferiram na memória da fonte de reconhecimento (ou seja, qual tecido foi usado para tocar objetos), embora tenha havido uma tendência para viés de ameaça no grupo de OCD. Ceschi, Van der Linden, Dunker, Perroud e Brédart (2003) replicaram este estudo, mas não encontraram o viés de memória; eles encontraram um viés de reconhecimento, em que os lavadores com OCD atribuíram a origem da contaminação com mais precisão a objetos “contaminados” do que a objetos “limpos”, ao passo que este não foi o caso para participantes não ansiosos ou para verificadores de OCD. No entanto, os participantes do estudo de Ceschi et al. estavam recebendo tratamento no momento do estudo, e diferentes objetos foram usados ​​nos dois estudos.

Radomsky, Rachman e Hammond (2001) visitaram as casas de pacientes com OCD principalmente para verificar as compulsões. Os participantes completaram uma verificação inicial e, em seguida, verificações adicionais de algo que teria causado ansiedade se não fosse verificado. Eles se lembravam de informações significativamente mais relevantes para a ameaça do que de informações irrelevantes para a ameaça, e essa diferença foi maior para uma verificação de responsabilidade percebida alta versus baixa, sugerindo que a maior relevância da ameaça pessoal aumentou a probabilidade de viés de memória.

Outros estudos não encontraram evidências de um viés de memória explícito. Foa, Amir, Gershuny, Molnar e Kozak (1997) não encontraram tal evidência em indivíduos com OCD com medo de contaminação usando um paradigma de ruído branco. Os verificadores de OCD também não mostraram nenhuma evidência de evocação com indicação ou viés de reconhecimento para palavras de ameaça (Tuna, Tekcan, e Topçuolu, 2005), nem os indivíduos com OCD mostraram evocação tendenciosa para objetos "seguros", "inseguros" e "neutros" selecionados idiograficamente (Tolin et al., 2001). Radomsky e Rachman (2004) também não conseguiram encontrar evidências de evocação tendenciosa de objetos desordenados em ordenadores e arranjadores compulsivos.

Memória implícita. Poucos estudos investigaram especificamente os vieses de memória implícita no OCD. Indivíduos com medos elevados de contaminação não mostraram um viés de memória implícito para palavras de nojo em comparação com controles ansiosos ou não ansiosos (Charash e McKay, 2009). Da mesma forma, os indivíduos com OCD com preocupações de contaminação não mostraram um viés de ameaça em um paradigma de ruído branco (Foa et al., 1997). No entanto, um suporte modesto para um viés de memória implícito para ameaça foi encontrado no estudo descrito acima por Radomsky e Rachman (1999).

Em resumo, os poucos estudos que examinaram a memória preferencial em busca de informações relevantes no OCD geralmente apoiam um viés de memória explícito, ao passo que há apenas um suporte muito modesto para um viés de memória implícita. A pesquisa em OCD é complicada pela heterogeneidade das preocupações dos pacientes. Portanto, pesquisas futuras devem continuar a se concentrar em subamostras de indivíduos com OCD com preocupações homogêneas.

 

Imagens intrusivas e memórias visuais

Muitas das pesquisas sobre processos cognitivos nos transtornos de ansiedade enfocaram pensamentos verbais negativos, em vez de memórias visuais e intrusões. No entanto, imagens visuais negativas foram documentadas em vários transtornos de ansiedade. Em contraste, o GAD é caracterizado por uma preponderância do pensamento verbal, que é postulado para contornar as qualidades indutoras de emoção da imagem (Borkovec, Alcaine, e Behar, 2004).

 

Imagens no SAD

Modelos cognitivos de SAD postulam que autoimagens negativas desempenham um papel na manutenção da percepção exagerada do indivíduo da probabilidade de avaliação negativa (Heimberg, Brozovich, e Rapee, 2010). A imagem ativada em situações sociais pode ser derivada da memória de longo prazo de interações anteriores e noções de self. Uma vez ativada, esta imagem é continuamente atualizada de acordo com indicadores externos e internos de ameaça. Na verdade, a pesquisa até o momento apoia amplamente essas perspectivas teóricas.

Indivíduos com SAD são mais propensos do que indivíduos não ansiosos a imaginar interações sociais recentes a partir de uma perspectiva de observador (ou seja, como se olhassem para si mesmos do ponto de vista de um observador) do que uma perspectiva de campo (ou seja, vendo a situação como se estivessem olhando através de seus próprios olhos; Wells, Clark, e Ahmad, 1998). Em contraste, tanto os indivíduos socialmente ansiosos quanto os não ansiosos relembram imagens de situações passadas não sociais e provocadoras de ansiedade de um campo, em vez da perspectiva do observador. Indivíduos com SAD são mais propensos do que indivíduos não ansiosos a relatar imagens que ocorrem espontaneamente durante situações que provocam ansiedade; de uma perspectiva de campo ao invés de observador. Indivíduos com SAD são mais propensos do que indivíduos não ansiosos a relatar imagens que ocorrem espontaneamente durante situações que provocam ansiedade; o conteúdo dessas imagens é significativamente mais negativo (Hackmann, Surawy, e Clark, 1998), parece permanecer relativamente estável ao longo do tempo e entre as situações e data do início dos sintomas de ansiedade social (Hackmann, Clark, e McManus, 2000).

Esses estudos documentam uma ligação entre as imagens ativadas durante as situações sociais e as memórias autobiográficas e são consistentes com a pesquisa de Coles et al. sobre a tomada de perspectiva na evocação marcada de interações sociais. Para indivíduos com SAD, memórias de situações sociais altamente evocadoras de ansiedade foram lembradas de uma perspectiva de observador, enquanto situações associadas a níveis médios ou baixos de ansiedade foram lembradas de uma perspectiva de campo (Coles, Turk, Heimberg, e Fresco, 2001). Os indivíduos com SAD também eram mais propensos do que os controles a recordar uma interação social encenada de uma perspectiva de observador, e essa diferença aumentou no intervalo de 3 semanas seguintes (Coles, Turk, e Heimberg, 2002).

Estudos mais recentes corroboraram amplamente os achados iniciais, embora as taxas de imagens relatadas por indivíduos socialmente ansiosos tenham sido menores do que em estudos anteriores (Moscovitch, Gavric, Merrifield, Bielak, e Moscovitch, 2011). Apesar da menor incidência de imagens intrusivas, Moscovitch et al. (2011) relataram que as imagens negativas provocaram mais consequências emocionais e cognitivas negativas no grupo de alta ansiedade social em comparação com o de baixa ansiedade social. Da mesma forma, os indivíduos com SAD excederam os participantes de controle no reflexo de sobressalto e na resposta autonômica durante a imaginação de ameaça social, mas não de sobrevivência (McTeague et al., 2009).

Também há suporte empírico para a autoimagem negativa como um fator causal no SADS. Em uma série de estudos, Hirsch et al. treinaram os participantes para manter uma autoimagem negativa ou benigna em mente enquanto se envolviam em uma interação social com um aliado ou enquanto faziam um discurso. Em contraste com a autoimagem neutra, a autoimagem negativa eliciou maior ansiedade autorrelatada, mais comportamentos ansiosos observáveis ​​e autoavaliação negativa exagerada do desempenho em indivíduos com SAD (Hirsch, Clark, Mathews, e Williams, 2003), indivíduos com alto índice de ansiedade social (Hirsch, Meynan, e Clark, 2004) e indivíduos não ansiosos (Hirsch, Mathews, Clark, Williams e Morrison, 2006).

Imagens no OCD. Apenas recentemente pesquisas foram conduzidas sobre a natureza das imagens no OCD. Speckens, Hackmann, Ehlers e Cuthbert (2007) entrevistaram pacientes com OCD, revelando que 81% relataram imagens mentais, a maioria das quais estavam associadas a eventos adversos anteriores e tomadas de uma perspectiva de campo. Além disso, os pacientes que relataram experimentar imagens endossaram mais sintomas de OCD, ansiedade e crenças de responsabilidade. Mais recentemente, Lipton, Brewin, Linke e Halperin (2010) descobriram que as imagens no OCD não diferiam em prevalência, número, modalidade sensorial, vivacidade, angústia associada ou interpretação das imagens em outros transtornos de ansiedade. No entanto, constatou-se que as imagens ocorrem com mais frequência, são mais prováveis ​​de um campo do que da perspectiva do observador e têm uma ligação percebida mais fraca com memórias passadas no OCD do que outros transtornos de ansiedade. As imagens no OCD também foram caracterizadas predominantemente por "ideias inaceitáveis ​​de dano". Embora pesquisas futuras sejam necessárias para investigar a função que as imagens desempenham no OCD, evidências preliminares apoiam a existência de imagens intrusivas como uma característica do OCD.

Imagens em GAD. Em contraste com outros transtornos de ansiedade, a pesquisa sobre imagens em GAD sugere que o processamento imaginal é especificamente evitado. Borkovec e Inz (1990) usaram um método de amostragem de mentação em indivíduos com GAD e controles não ansiosos. Durante a preocupação, ambos os grupos relataram níveis similarmente altos de pensamento verbal em comparação com a imaginação. Durante o relaxamento, o grupo não ansioso relatou níveis mais elevados de imagens mentais do que o pensamento verbal, enquanto o grupo GAD relatou níveis iguais de imagens e pensamentos verbais. A predominância do pensamento verbal sobre o imaginal durante a preocupação também foi relatada por Freeston, Dugas e Ladouceur (1996) usando um questionário, bem como por Behar, Zuellig e Borkovec (2005) usando uma tarefa de preocupação.

A teoria de evitação da preocupação é responsável por essa predominância do pensamento verbal sobre as imagens em sua afirmação de que a preocupação funciona como uma evitação motivada das imagens emocionais e suas sensações somáticas associadas (Borkovec et al., 2004). Como as imagens são evitadas e o processamento emocional é impedido, os pensamentos relacionados à preocupação tendem a se intrometer novamente mais tarde, perpetuando, assim, o ciclo de preocupação e a tensão associada. Evidências preliminares apoiam essa teoria. Por exemplo, Freeston e colegas (1996) descobriram que o número de sintomas somáticos relatados estava positivamente associado à porcentagem de imagens. Outro estudo recente buscou elucidar se a evitação de imagens mentais pode ocorrer durante a preocupação, examinando a ocorrência e a duração das imagens durante a preocupação e o pensamento positivo (Hirsch, Hayes, Mathews, Perman, e Borkovec, 2012). As imagens ocorriam com menos frequência e por períodos mais curtos durante a preocupação do que durante o pensamento sobre um evento positivo futuro. Além disso, o déficit de imagens durante a preocupação foi mais pronunciado em indivíduos com GAD. Além disso, a duração da imaginação durante a preocupação e o pensamento positivo foi mais breve no grupo GAD do que no grupo de controle. Em suma, a evidência preliminar sugere que a evitação de imagens negativas pode contornar os sintomas somáticos e que o GAD pode ser caracterizado por um estilo de mentação que favorece o pensamento verbal ao invés do imaginal.

 

Relações entre os preconceitos cognitivos

Modelos cognitivo-comportamentais de ansiedade postulam um sistema de vieses cognitivos em interação. Por exemplo, Heimberg et al. (2010) postulam uma interação de atenção tendenciosa em relação à ameaça, interpretações negativas de sintomas fisiológicos e reações ambíguas de outros, memória aprimorada para situações que provocam ansiedade e imagens da perspectiva do observador no SAD. Mais explicitamente, Hirsch, Clark e Mathews (2006) afirmam que vieses no processamento de informações não operam isoladamente e, portanto, devem ser examinados em conjunto.

Embora poucos estudos tenham procurado explicitamente testar a suposição de que vieses cognitivos interagem, as pesquisas até o momento têm sido amplamente favoráveis. Vários estudos examinaram as interações da autoimagem com outros vieses cognitivos. Em um estudo, indivíduos não ansiosos em uma tarefa de controle exibiram um viés de interpretação típico de não ameaça, enquanto indivíduos não ansiosos treinados para manter uma autoimagem negativa em mente não tinham esse viés de interpretação de não-ameaça (Hirsch, Mathews, Clark, Williams, e Morrison, 2003). Aqueles no grupo experimental também relataram níveis mais elevados de ansiedade-estado, apoiando a noção de que esses vieses cognitivos podem interagir para manter a ansiedade. O viés de interpretação também demonstrou afetar as imagens. As autoimagens foram mais negativas e geraram mais ansiedade após uma indução de viés de interpretação negativa do que uma indução de viés de interpretação positiva (Hirsch, Mathews, e Clark, 2007). A imagem também demonstrou afetar a memória. Os participantes foram mais rápidos para recuperar memórias autobiográficas negativas quando eles tiveram uma imagem negativa em mente e mais rápido para recuperar memórias autobiográficas positivas quando eles tiveram uma imagem positiva em mente (Stopa e Jenkins, 2007). A recuperação de memórias positivas enquanto se mantém uma imagem negativa em mente foi mais lenta do que a recuperação de imagens negativas e neutras, sugerindo um efeito inibitório da autoimagem negativa em memórias autobiográficas positivas.

Pelo menos dois estudos forneceram suporte para uma relação entre vieses de atenção e interpretação. White, Suway, Pine, Bar-Haim e Fox (2011) descobriram que os participantes treinados para atender aos estímulos de ameaça eram mais propensos do que os participantes em uma condição de controle a interpretar o primeiro de vários cenários ambíguos de maneira ameaçadora. Ao testar o efeito reverso, Amir, Bomyea e Beard (2010) mostraram que um programa de modificação de interpretação, projetado para facilitar interpretações mais benignas de cenários sociais ambíguos, facilitou o desligamento da atenção dos sinais de ameaça social.

Finalmente, três estudos apoiam uma ligação entre interpretação e vieses de memória. Hertel, Brozovich, Joormann e Gotlib (2008) descobriram que participantes socialmente ansiosos eram mais propensos do que os controles a mostrar intrusões de memória consistentes com interpretações tendenciosas feitas anteriormente no estudo. Salemink, Hertel e Mackintosh (2010) descobriram que o treinamento de interpretação positivo em comparação com o negativo resultou na lembrança de resultados de cenários anteriores como tendo sido mais positivos. Tran, Hertel e Joormann (2011) relataram descobertas semelhantes.

Embora a literatura sobre as inter-relações entre vieses de processamento de informações esteja em sua infância, já existe um suporte consistente. Pesquisas futuras devem estender essas descobertas a amostras clínicas e expandir para incluir tópicos além daqueles mais intimamente relacionados ao SAD. Dado que os vieses do processamento de informações diferem um pouco entre os transtornos de ansiedade, especialmente em relação à imaginação e à memória, pesquisas futuras devem examinar cada um dos transtornos de ansiedade antes que conclusões firmes sejam tiradas. Finalmente, a pesquisa sobre as interações entre os vieses do processamento de informações pode ter implicações para os programas de tratamento, como procedimentos de modificação do viés cognitivo (ver MacLeod e Clarke, Capítulo 29, neste Manual).

 

Regulação da emoção nos transtornos de ansiedade

Nossa compreensão das interações cognição-emoção na ansiedade também foi conduzida pelo exame das dificuldades com a regulação da emoção, os processos pelos quais um indivíduo influencia as emoções que ele ou ela experimenta, quando e como as emoções são experimentadas e expressas (Gross, 1998). Dificuldades com a regulação da emoção foram encontradas na maioria dos transtornos de ansiedade (Cisler, Olatunji, Feldner, e Forsyth, 2010); a revisão atual é limitada a estudos de SAD e SAD. Veja Suri, Sheppes e Gross (Capítulo 11, neste Manual) para uma revisão mais geral da pesquisa sobre regulação da emoção.

 

Regulação da emoção no GAD

Mennin, Heimberg, Turk e Fresco (2005) apresentam um modelo de desregulação emocional de GAD, que expande a teoria de evitação de preocupação e GAD (Borkovec et al., 2004), especificando quatro aspectos da relação de indivíduos com GAD para suas experiências emocionais: (1) intensidade emocional elevada, (2) compreensão emocional deficiente, (3) reatividade negativa às emoções e (4) gestão inadequada das emoções. Intensidade elevada de emoções refere-se à tendência dos indivíduos com GAD de experimentar emoções mais prontamente e intensamente do que outros e de ter dificuldade em suprimir a expressão de afeto negativo. A má compreensão das emoções acarreta dificuldades para descrever e identificar emoções, tornando difícil para os indivíduos com GAD identificar e coletar informações importantes de sua experiência emocional. A reatividade negativa às emoções é caracterizada por ansiedade e desconforto diante de emoções fortes, consequência de serem intensas e mal compreendidas. Finalmente, os indivíduos com GAD utilizam habilidades de enfrentamento deficientes, como controlar, evitar ou suprimir suas experiências emocionais. Nesse contexto, a preocupação funciona como uma estratégia de evitação emocional mal adaptativa. Mennin et al. (2005) afirmam que a preocupação interrompe o processamento emocional e amplifica a desregulação da emoção, criando um ciclo de feedback patológico.

O modelo de desregulação emocional tem sido consistentemente apoiado (Mennin et al., 2005). Tanto alunos de graduação com sintomas de GAD quanto pacientes com GAD relataram experimentar os quatro componentes da desregulação emocional em um grau maior do que os controles, e um escore composto baseado nesses componentes previu o GAD além da variância contribuída pela ansiedade-traço, preocupação e sintomas depressivos. Em outro estudo, os participantes com GAD analógico tiveram mais dificuldade em controlar as reações emocionais e experimentaram maiores aumentos no estresse somático autorrelatado do que um grupo de controle após uma indução negativa de humor (Mennin et al., 2005). Outras evidências ligaram déficits na regulação da emoção com preocupação crônica e GAD em uma amostra não clínica (Salters-Pedneault, Roemer, Tull, Rucker, e Mennin, 2006). Em contraste com os participantes de controle, os indivíduos com GAD analógico endossaram déficits em clareza emocional, dificuldade em se envolver em comportamentos direcionados a objetivos quando angustiados, dificuldade em aceitar emoções, déficits de controle de impulso e acesso limitado a estratégias de regulação eficazes, controlando o sofrimento afetivo geral.

Em um artigo recente, Newman e Llera (2011) introduziram o modelo de evitação de contraste de preocupação, teorizando que a preocupação serve para preservar um estado crônico de emocionalidade negativa de modo a evitar uma mudança emocional inesperada de um estado positivo ou eutímico para um negativo. Essa perspectiva é consistente com a noção de que os indivíduos com GAD são excessivamente sensíveis à vulnerabilidade emocional e a eventos negativos inesperados. Newman e Llera sugerem que a evitação experiencial no GAD é baseada na crença de que o sofrimento crônico permite que um indivíduo se prepare para o pior cenário (ou seja, o foco principal da ameaça). Llera e Newman (2010a) expuseram alunos com e sem GAD analógico a clipes de filmes que induzem emoções após preocupação, relaxamento e induções neutras. A preocupação levou à redução do tônus ​​vagal para o grupo GAD, bem como a níveis mais elevados de afeto negativo para ambos os grupos. Além disso, a preocupação anterior resultou em uma resposta menos fisiológica e subjetiva ao clipe de um filme terrível, sugerindo que a preocupação pode ter servido para prevenir um contraste emocional negativo. Além disso, ao classificar a extensão em que as várias induções os ajudaram a lidar com suas emoções durante os clipes do filme, os participantes com GAD analógico eram mais propensos do que os controles a classificar a preocupação anterior como útil e o relaxamento e induções neutras como inúteis, enquanto o padrão oposto era observado entre os controles (Llera e Newman, 2010b, conforme citado em Newman e Llera, 2011). 

 

 

Regulação da emoção no SAD

O SAD também foi caracterizado por hiper-reatividade e déficits de regulação emocional. Spokas, Luterek e Heimberg (2009) examinaram a supressão autorrelatada da expressão emocional e crenças sobre a supressão emocional em uma amostra socialmente ansiosa. Comparado aos controles, o grupo socialmente ansioso relatou maior uso de supressão emocional e maior ambivalência quanto à expressão de emoções. Além disso, eles endossaram as crenças de que é importante ter controle das expressões emocionais, que a expressão emocional pode levar à rejeição social e que expressar as emoções comunica fraqueza. Essas crenças mediaram a associação entre ansiedade social e supressão expressiva (Spokas et al., 2009).

Werner, Goldin, Ball, Heimberg e Gross (2011) desenvolveram uma entrevista para medir os déficits de regulação emocional de acordo com o modelo de processo de regulação emocional de Gross (1998). Pacientes com SAD foram entrevistados sobre o uso de habilidades de regulação emocional durante uma tarefa de fala e duas situações sociais recentes. Em comparação com os controles, os pacientes relataram o uso mais frequente de seleção de situação (ou seja, evitação) e supressão da expressão emocional, bem como menos autoeficácia em se envolver em reavaliação cognitiva e supressão expressiva. As descobertas relativas à supressão expressiva apoiam as de Spokas et al. (2009).

Em uma investigação dos mecanismos neurais de regulação emocional no SAD, Goldin, Manber, Hakimi, Canli e Gross (2009) usaram imagem de ressonância magnética funcional (fMRI) para examinar a reatividade emocional e regulação cognitiva (ou seja, seleção de estratégia, implementação, monitoramento) em pacientes com SAD e controles. Os pacientes eram menos propensos do que os controles a recrutar redes cerebrais de regulação cognitiva e de atenção em resposta a estímulos de ameaça social, mas não imagens de ameaças físicas, sugerindo que os déficits de regulação da emoção são específicos para estímulos sociais.

 

Especificidade dos déficits de regulação da emoção em SAD e GAD

Os déficits de regulação emocional também foram examinados em transtornos de ansiedade comumente co-mórbidos, particularmente SAD e GAD, para elucidar o grau de sobreposição e singularidade dessas dimensões entre os transtornos. Usando uma amostra de graduação, Turk, Heimberg, Luterek, Mennin e Fresco (2005) compararam indivíduos com GAD analógico, SAD e controles sobre déficits de regulação emocional autorrelatados. Indivíduos no grupo GAD relataram maior intensidade de emoção e reatividade negativa à tristeza do que indivíduos socialmente ansiosos ou controles. Os participantes socialmente ansiosos indicaram estar menos atentos às suas emoções, tendo mais problemas para descrever as emoções (ou seja, má compreensão das emoções) e se engajando na supressão mais expressiva de emoções positivas do que os outros dois grupos. As medidas de emoção foram capazes de discriminar com precisão entre os três grupos, sugerindo especificidade das facetas da desregulação emocional para diferentes transtornos de ansiedade. Mennin, McLaughlin e Flanagan (2009) estenderam esses achados em uma amostra clínica de indivíduos com GAD, SAD ou ambos os transtornos. Intensidade emocional e estratégias de regulação prejudicadas melhor discriminaram entre os grupos e previram um diagnóstico de GAD, independentemente da comorbidade SAD. A compreensão emocional pobre previu melhor um diagnóstico de SAD, independentemente da comorbidade de GAD.

Mennin, Holaway, Fresco, Moore e Heimberg (2007) examinaram os quatro fatores de regulação da emoção através do analógico SAD, GAD e transtorno depressivo maior (MDD) em uma amostra de graduação. Todos os fatores exibiram relações específicas e comuns com sintomas autorrelatados dos três transtornos. Especificamente, a intensidade emocional e o gerenciamento mal adaptativo das emoções previram sintomas de GAD, além da variação compartilhada com os sintomas de SAD e MDD. Além disso, o aumento da intensidade das emoções previu negativamente os sintomas do SAD, sugerindo que o SAD “puro” está associado à redução da emocionalidade. Os sintomas de SAD, no entanto, permaneceram significativamente relacionados à má compreensão das emoções depois que a sobreposição com os sintomas dos outros dois transtornos foi considerada. A reatividade negativa às emoções foi associada ao SAD, mas não ao GAD. Pode ser que esse fator seja mais bem explicado no GAD pela sobreposição de sintomas com outros transtornos (Mennin et al., 2007).

 

Simioterapia, preconceitos cognitivos e desregulação emocional nos transtornos de ansiedade

Uma questão importante é se os vieses cognitivos podem ser mitigados por uma psicoterapia eficaz. Vários estudos iniciais sugeriram que isso pode ser verdade para os preconceitos de atenção em relação à ameaça. Foa e McNally (1986) examinaram a mudança em resposta a uma tarefa de escuta dicótica antes e depois da exposição e prevenção de resposta para pacientes com OCD. Após o tratamento, não foram encontradas diferenças entre as respostas aos alvos relevantes para o medo e neutros em passagens não supervisionadas. Mattia, Heimberg e Hope (1993) demonstraram maior velocidade de palavras de ameaça social para nomeação de cores entre pacientes com SAD que responderam ao tratamento cognitivo-comportamental (CBT), mas não entre os que não responderam. Mais recentemente, Tobon, Ouimet e Dozois (2011) revisaram a literatura sobre os efeitos da CBT no viés da atenção em direção à ameaça e descobriram que 10 de 13 estudos demonstraram uma redução no viés como resultado do tratamento.

O CBT também parece estar associado a reduções nos vieses interpretativos. Em estudos de pacientes com SAD por Foa, Franklin, Perry e Herbert (1996) e McMa- nus, Clark e Hackmann (2000), as superestimativas da probabilidade e do custo de eventos sociais negativos foram reduzidas com CBT. Além disso, Clark et al. (1994) demonstraram que reduções nas interpretações catastróficas das sensações corporais no pós-tratamento previram resultados positivos de acompanhamento em pacientes com PD. Em um estudo mais recente de pacientes com PD (Teachman, Marker, e Clerkin, 2010), a mudança nas interpretações errôneas catastróficas previu reduções subsequentes na gravidade geral dos sintomas, frequência de ataques de pânico, angústia/apreensão e comportamento de evitação. Pesquisas futuras devem examinar os efeitos da CBT em outros vieses e o papel mediacional potencial das mudanças nesses vieses nos resultados do tratamento.

Uma pesquisa recente (ex., Roemer e Orsillo, 2008) sugere a eficácia de uma intervenção baseada na aceitação para SAD. Treanor, Erisman, Salters-Pedneault, Roemer e Orsillo (2011) demonstraram que esta intervenção estava associada a reduções significativas nas dificuldades com a regulação da emoção.

 

Relevância translacional da cognição - pesquisa de emoção para a prática clínica

A relevância translacional foi bem demonstrada nos primeiros retornos sobre procedimentos de modificação de viés cognitivo (ver MacLeod e Clarke, Capítulo 29, neste Manual). No entanto, existem outras áreas importantes a serem examinadas. Isso inclui a utilidade das intervenções baseadas na atenção plena no tratamento de transtornos de ansiedade e o papel das intervenções relacionadas à imaginação na prática clínica.

 

Intervenções baseadas na atenção plena

As intervenções na atenção plena, que visam o foco da atenção, foram recentemente aplicadas ao tratamento da ansiedade. Kabat Zinn (2003, p. 145) define atenção plena como “a consciência que emerge ao prestar atenção propositalmente, no momento presente, e sem julgar ao desdobramento da experiência momento a momento”. Vários ensaios abertos sugeriram a eficácia de intervenções baseadas em mindfulness para SAD, principalmente redução de estresse baseado em mindfulness (MBSR; Goldin e Gross, 2010; Goldin, Ramel, e Gross, 2009). Segundo MBSR, os pacientes demonstraram endosso aumentado de traços positivos e endosso diminuído de traços negativos (Goldin et al., 2009). Essas mudanças foram associadas ao aumento da atividade nas áreas cerebrais indicativas de atenção a um estímulo e à diminuição da atividade nas áreas cerebrais associadas ao processamento autorreferencial e à linguagem. Goldin e Gross (2010) também demonstraram aumento da ativação cerebral em áreas relacionadas à atenção, bem como diminuição da ativação na amígdala. Um estudo adicional comparou MBSR a CBT para SAD (Koszycki, Benger, Shlik, & Bradwejn, 2007). Os pacientes que receberam CBT mostraram maiores reduções no medo de avaliação negativa e evitação comportamental e eram mais propensos a serem classificados como respondedores no pós-tratamento em comparação com aqueles que receberam MBSR. No entanto, ambos os grupos demonstraram melhorias no humor, bem-estar e qualidade de vida. Embora fosse um pouco menos eficaz do que a CBT, o MBSR pareceu produzir melhorias significativas para pacientes socialmente ansiosos e, portanto, parece digno de investigação adicional.

Intervenções relacionadas a imagens em CBT

Revisamos o importante papel que a autoimagem negativa de ocorrência espontânea ou a manutenção de uma autoimagem negativa em mente podem ter nos transtornos de ansiedade, principalmente no SAD. Também está bem documentado (ver Rapee e Lim, 1992) que pessoas com SAD veem seu desempenho em situações sociais de forma muito mais pobre do que avaliadores objetivos. Essas observações de laboratório deram origem a duas técnicas terapêuticas que costumam ser usadas como parte de pacotes maiores de CBT: reescrever imagens e feedback de vídeo.

Os procedimentos de reescrita de imagens são bem delineados em um artigo recente de Wild e Clark (2011). Uma sessão de reescrita de imagens começa com um período de reestruturação cognitiva com foco na crença negativa refletida na imagem espontânea e recorrente relatada pelo paciente. A reescrita em si envolve a evocação repetida da memória socialmente traumática, a inserção de informações corretivas na imagem e uma postura compassiva em relação ao self na imaginação. Os pacientes, primeiro, imaginam que têm a idade em que o evento ocorreu e o revivem como se estivesse acontecendo novamente. Eles então revivem a memória em sua idade atual, observando o que aconteceu com seu eu mais jovem e intervindo, se quiserem, muitas vezes transmitindo ao eu mais jovem a perspectiva alternativa derivada durante a reestruturação cognitiva. Finalmente, eles o revivem da perspectiva de seu eu mais jovem com seu eu adulto na sala com eles, intervindo como antes. Desta vez, o eu mais jovem também é questionado sobre o que mais precisaria acontecer para que ele se sentisse melhor, e esse material também é incorporado à imagem. Wild, Hackmann e Clark (2007, 2008) examinaram a reescrita de imagens no tratamento do SAD. Em um ensaio aberto, a reescrita de imagens foi associada a melhorias nas crenças negativas dos pacientes, a vivacidade e angústia de sua imagem e memória inicial e ansiedade autorrelatada (Wild et al., 2007). Uma sessão de reescrita de imagens foi comparada com uma sessão de controle (Wild et al., 2008). A sessão de reescrever foi associada a uma maior melhora nas crenças negativas, angústia e vividez da imagem e da memória, medo de avaliação negativa e ansiedade em situações sociais temidas.

O feedback de vídeo foi inicialmente destinado a corrigir a autopercepção defeituosa, fornecendo evidências contrastantes da adequação de seu desempenho. No entanto, vários experimentos com alunos de graduação socialmente ansiosos em situações de falar em público demonstraram que a adição de um período de preparação cognitiva era necessária (Harvey, Clark, Ehlers e Rapee, 2000). Durante a preparação cognitiva, os participantes que tinham acabado de fazer um discurso gravado em vídeo foram solicitados a (1) classificar de memória vários comportamentos específicos que exibiram durante sua fala, definir o que a classificação significava para eles e especificar o que esperavam ver no vídeo em referência a cada comportamento; (2) imaginar seu desempenho do início ao fim da melhor maneira possível; e (3) então, ver a fita de vídeo de sua fala como se estivesse assistindo ao vídeo de um estranho. Esses estudos demonstraram efeitos bastante robustos sobre as autopercepções de desempenho e a magnitude da discrepância entre as autoavaliações e as avaliações dos observadores nas respostas previstas ao feedback do vídeo (ex., Rodebaugh e Rapee, 2005). No entanto, houve pouco impacto na ansiedade social, confiança ou vontade de abordar uma tarefa subsequente de falar em público.

Rodebaugh, Heimberg, Schultz e Blackmore (2010) testaram o feedback de vídeo com preparação cognitiva entre participantes em busca de tratamento com SAD. Na Sessão 1, os participantes fizeram um discurso extemporâneo e receberam ou não a intervenção. Na Sessão 2, 6 a 14 dias depois, os participantes fizeram um segundo discurso extemporâneo. A intervenção melhorou as percepções de desempenho. Além disso, a intervenção reduziu a ansiedade antecipatória para a segunda fala para participantes com alta discrepância de auto observador. Essas descobertas estendem os resultados anteriores com relação ao feedback de vídeo e sugerem que a intervenção pode ser útil para pessoas com SAD e maiores discrepâncias de auto observador para uma tarefa específica.

 

Comentários finais

Uma variedade de déficits no processamento de informações e na regulação da emoção sustentam o sofrimento e o prejuízo associados aos transtornos de ansiedade. A conclusão geral é que esses processos representam um núcleo comum dos transtornos de ansiedade. Não surpreendentemente, existem muitas semelhanças entre as terapias cognitivo-comportamentais para os vários transtornos de ansiedade, com a maioria dos tratamentos atuais focando na exposição a situações temidas, muitas vezes em conjunto com a reestruturação de cognições desadaptativas que surgem, em antecipação ou em resposta ao confronto com estes situações. Consistente com esta premissa está o desenvolvimento e avaliação de protocolos "transdiagnósticos" (Harvey, Watkins, Mansell, e Shafran, 2004) ou "unificados" (Barlow, Allen e Choate, 2004) para os transtornos emocionais (ou seja, ansiedade e depressão). Esses protocolos convergem para a noção de que pacientes com distúrbios diferentes podem ser tratados com o mesmo conjunto básico de procedimentos porque compartilham as mesmas vulnerabilidades subjacentes. Barlow et al. (2004, p. 205) afirmam que os componentes necessários do tratamento dos transtornos emocionais incluem “(a) alterações nas reavaliações cognitivas antecedentes; (b) evitação da evasão emocional; e (c) facilitação das tendências de ação não associadas à emoção que está desregulada.” Esses componentes mapeiam bem a presença de vieses cognitivos e emoção desregulada nos transtornos de ansiedade. No entanto, ainda há um longo caminho a percorrer no estudo das interações cognição-emoção nos transtornos de ansiedade, e essas interações ainda não estão tão bem refletidas nos tratamentos da ansiedade. Com a possível exceção de alguns procedimentos de modificação de viés cognitivo (ver MacLeod e Clarke, Capítulo 29, neste Manual), a maioria dos CBT depende fortemente do envolvimento de procedimentos de reestruturação cognitiva consciente, estratégica e com esforço para desencadear mudanças no inconsciente, automático e implícito dos processos cognitivos. É claro que ganhos terapêuticos importantes podem ser obtidos dessa forma, mas é menos claro que essa seja uma maneira eficiente de proceder. Embora muito aprendizado implícito certamente ocorra durante a exposição a situações temidas, essa é uma área pouco estudada e fértil para pesquisas futuras.

 

Referências 

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